肺癌骨转移诊疗专家共识_2014版

·57·中国肺癌杂志2014年2月第17卷第2期ChinJLungCancer,February2014,Vol.17,No.2·专家共识·肺癌骨转移诊疗专家共识（2014版）孙燕管忠震廖美琳于欣王长利王洁牛晓辉石远凯支修益刘云鹏刘孟忠张沂平杨跃沈靖南陈公琰周清华周彩存郭其森唐丽丽段建春梁军章英剑程颖ExpertConsensusontheDiagnosisandTreatmentofBoneMetastasisinLungCancer(2014version)YanSUN1,ZhongzhenGUAN2,MeilinLIAO3,XinYU4,ChangliWANG5,JieWANG6,XiaohuiNIU7,YuankaiSHI8,XiuyiZHI9,YunpengLIU10,MengzhongLIU11,YipingZHANG12,YueYANG13,JingnanSHEN14,GongyanCHEN15,QinghuaZHOU16,CaicunZHOU17,QisenGUO18,LiliTANG19,JianchunDUAN6,JunLIANG20,YingjianZHANG21,YingCHENG221CancerHospital,ChineseAacademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100021,China;2SunYat-SenUniversityCancerCenter,Guangzhou510060,China;3ShanghaiChestHospital,Shanghai,200030,China;4Departmentofpsy-chiatry,PekingUniversitySixthHospital,Beijing100191,China;5DepartmentofLungCancerSurgery,TianjinCancerHospital,Tianjin300060,China;6DepartmentofThoracicMedicalOncology,BeijingCancerHospital,PekingUniversity,Beijing100142,China;7DepartmentofOrthopedicOncologySurgery,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China;8DepartmentofMedicalOncology,CancerHospital,ChineseAacademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100021,China;9De-partmentofThoracicSurgery,BeijingLungCancerCenter,BeijingXuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China;10DepartmentofMedicalOncology,theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China;11DepartmentofRadiotherapy,SunYat-SenUniversityCancerCenter,Guangzhou510060,China;12DepartmentofChemotherapy,ZhejiangCancerHospital,Hangzhou310022,China;13DepartmentofThoracicSurgery,BeijingCancerHospital,PekingUniversity,Beijing100142,China;14DepartmentofOrthopedicOncologySurgery,theFirstAffiliatedHospitalSunYat-SenUniversity,Guangzhou510080,China;15DepartmentofMedicalOncology,HaerbinMedicalUniversityCancerHospital,Haerbin150081,China;16DepartmentofThoracicSurgery,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China;17DepartmentofMedicalOncology,Shang-haiPulmonaryHospital,Shanghai200433,China;18DepartmentofMedicalOncology,ShandongProvincecancerHospital,Jinan250117,China;19Departmentofrehabilitation,BeijingCancerHospital,PekingUniversity,Beijing100142,China;20DepartmentofMedicalOncology,theAffiatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266003,China;21DepartmentofNuclearMedicine,FudanUniversityShanghaiCancerCenter,Shanghai200032,China;22DepartmentofMedicalOncology,JilinCancerHospital,Changchun130012,ChinaDOI:10.3779/j.issn.1009-3419.2014.02.01作者单位：100021北京，中国医学科学院肿瘤医院（孙燕）；510060广州，中山大学肿瘤防治中心（管忠震）；200030上海，上海市胸科医院（廖美琳）；100191北京，北京大学第六医院精神科（于欣）；300060天津，天津市肿瘤医院肺部肿瘤科（王长利）；100142北京，北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内科（王洁，段建春）；100035北京，北京积水潭医院骨肿瘤科（牛晓辉）；100021北京，中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科（石远凯）；100053北京，首都医科大学肺癌诊疗中心，首都医科大学宣武医院胸外科（支修益）；110001沈阳，中国医科大学附属第一医院肿瘤内科（刘云鹏）；510060广州，中山大学肿瘤医院放疗科（刘孟忠）；310022杭州，浙江省肿瘤医院化疗中心（张沂平）；100142北京，北京大学肿瘤医院胸外科（杨跃）；510080广州，中山大学附属第一医院骨肿瘤外科（沈靖南）；150081哈尔滨，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科（陈公琰）；300052天津，天津医科大学总医院肺外科（周清华）；200433上海，上海市肺科医院肿瘤科（周彩存）；250117济南，山东肿瘤医院肿瘤内科（郭其森）；100142北京，北京大学肿瘤医院康复科（唐丽丽）；266003青岛，青岛大学医学院附属医院肿瘤科（梁军）；200032上海，复旦大学附属肿瘤医院核医学科（章英剑）；130012长春，吉林省肿瘤医院肿瘤内科（程颖）·58·中国肺癌杂志2014年2月第17卷第2期ChinJLungCancer,February2014,Vol.17,No.21概述原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一[1-4]。2012年中国肿瘤登记年报显示：肺癌发病率和死亡率居全国众癌之首，且其发病隐匿，确诊时约50%为晚期（IV期），骨转移是主要的血行转移部位之一[5]。随着治疗方法和技术的进步，晚期肺癌患者的中位生存时间逐渐延长至1年左右[6]。患者生存获益的同时，发生骨转移及骨相关事件（SkeletalRelatedEvents,SRE）的风险亦随之增高[7-10]。骨转移常预示患者生活质量的下降和生存期的缩短。引起的SRE，如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦等，严重影响患者的生活质量。在控制原发疾病的同时，积极预防和治疗骨转移骨相关事件尤为重要。在原发病的系统治疗基础之上，针对骨转移采取多学科综合治疗（mulitipledepartmenttreatment,MDT）模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案，减少或延缓骨转移并发症及骨相关事件的发生，将有助于提高患者的生活质量。与以往恶性肿瘤骨转移诊疗共识不同，本共识特别增加了肺癌骨转移的心理治疗，强调肿瘤患者的身-心并重的整体治疗，符合生物-心理-社会医学模式，使患者最大程度获益。2发病率肺癌骨转移发生率为30%-40%，研究显示甚至有50%的肺癌患者死后尸解发现有骨转移。肺癌骨转移后患者的中位生存时间仅6个-10个月[11]，经过治疗后1年生存率也仅为40%-50%。肺癌骨转移的好发部位在脊柱和躯干骨近端。发生于脊柱者占50%，股骨占25%，肋骨和胸骨占12%[7,12-14]。46%的肺癌骨转移患者并发骨相关事件SRE[15]。肺癌骨转移患者一旦发生SRE，将显著缩短患者生存期，有研究显示生存时间可缩短一半[11]。若合并严重骨相关事件，如高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等并发症，患者的生存将进一步缩短[11,12]。3病理与发病机制恶性肿瘤骨转移按病变特征可分为以下三种类型：溶骨型、成骨型和混合型[12,16]。成骨型骨转移常见于前列腺癌、膀胱癌，约占骨转移的10%。溶骨型骨转移占70%，常见于肺癌和乳腺癌[12,13,16]。骨转移致SRE是影响骨转移患者生活质量和生存的直接因素。SRE发生危险性与恶性肿瘤类型相关。溶骨型病变为主的骨转移患者发生SRE危险性高。肺癌骨转移主要是破骨细胞导致的骨吸收，大多表现为溶骨型病变[17]。肺癌细胞转移到骨后释放出可溶性介质，激活破骨细胞和成骨细胞。破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质，从而形成了恶性循环。应用抑制破骨细胞活性的药物，如双膦酸盐等可显著降低恶性骨转移瘤病灶内的破骨活动，降低由此引起的高钙血症和高尿钙症[18]。4临床表现仅50%肺癌骨转移患者出现临床症状[12]。肺癌骨转移常伴有严重骨痛及骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等）[19,20]，不仅明显影响患者睡眠、情绪、日常生活能力，而且威胁患者的生存。骨痛为骨转移最主要的临床症状。随着肿瘤增大至骨髓腔内压力6.67kPa出现骨痛，且随病情进展逐渐加重。肿瘤分泌的前列腺素、IL-2、TNF等疼痛介质及肿瘤侵犯骨膜、神经、软组织均可导致剧烈疼痛（疼痛程度评估见附件1）。病理性骨折常为肺癌骨转移癌的首发症状。约1/3患者以骨转移癌为首发症状而无原发癌表现[21]。在此前，患者可全无自觉症状，甚至带瘤生存数月至数年。高钙血症是肺癌骨转移的致死原因之一。肺癌骨转移晚期还可出现乏力、消瘦、贫血、低热。肺癌患者相关心理痛苦主要表现为焦虑、抑郁、失望及孤独等。因此，患者心理需求是大量的，如安全感、爱与被爱、理解、自尊等。如果这些需求得不到确认和较好的满足，就不可能获得疼痛及其他症状全身心的缓解。5诊断5.1高危因素原发肺癌病史的患者出现以下列任何情况均可视为骨转移的高危人群，需进行骨转移相关检查：①骨痛/骨折；②脊髓或神经受压症状；③碱性磷酸酶升高；④高钙血症[22]。5.2诊断方法对怀疑有骨转移的肺癌病人推荐病人进行以下检查：·59·中国肺癌杂志2014年2月第17卷第2期ChinJLungCancer,February2014,Vol.17,No.25.2.1放射性核素骨扫描（ECT）ECT是骨转移的首选筛查方法[23,24]，能够早期发现发生在骨骼中的成骨、溶骨或混合破坏性骨破坏的转移性病灶。具有灵敏度高、全身一次成像不易漏诊的优点，但由于不仅骨转移瘤可以在放射性核素骨扫描检查中表现出阳性结果，其他的骨病变也可以在放射性核素骨扫描检查中表现出阳性结果，因此