肺真菌病的影像诊断

肺真菌病的影像诊断ImagingDiagnosisofPulmonaryMycoses2真菌酵母菌念珠菌毛孢子菌隐球菌双相真菌球孢子菌芽生菌孢子丝菌组织胞浆菌地丝菌霉菌曲霉菌毛霉菌青霉菌皮肤癣菌表皮癣菌小孢子菌发癣菌真菌分类IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学宿主因素•外周血中性粒细胞减少，–中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续10d；•体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：–①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；–②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；–③有侵袭性真菌感染病史；–④患有艾滋病；–⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；–⑥持续应用类固醇激素3周以上；–⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床特征：⑴肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；A侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：•早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，•数天后病灶周围可出现晕轮征，•约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；b肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：•两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。(3)持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。••IPFI的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学微生物学检查：1.合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；2.支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；3.合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；4.支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；5.血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；6.血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；7.血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI确诊IPFI•符合宿主因素•肺部感染或临床特征•及下列1项微生物学或组织病理学依据诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI临床诊断IPFI•宿主因素•肺部感染的或临床特征•1项微生物学检查依据诊断IPFI的三个级别临床诊断IPFI确诊IPFI拟诊IPFI拟诊IPFI•至少符合1项宿主因素•肺部感染或临床特征宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋＋＋＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－－注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断IPFI的三个级别拟诊IPFI临床诊断IPFI确诊IPFIIPFI防治策略1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗临床特征微生物学检查组织病理学宿主因素IPFI的诊治流程临床处理程序与策略IPFI的临床处理程序•原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。•继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。123肺曲霉菌病（pulmonaryaspergillosis）•最常见的是烟曲霉菌•肺结构异常、过敏、炎症或免疫反应缺陷等•曲霉菌球、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、侵袭性曲霉菌病（血管侵袭型、气道侵袭型、半侵袭型）1.1Aspergilloma（曲霉菌球）•为寄生型，霉菌球由菌丝和细胞碎片构成的团块•通常发生在已经存在的肺空腔病变内，如结核空洞、肺囊肿、癌性空洞等；•典型的曲霉菌球CT表现：为肺空洞或空腔性病变内球形内容物，空洞或空腔壁与内容物之间可见新月形或环形透亮影。改变体位，内容物位置可发生变化，球形表面光滑，密度均匀，可有钙化。Aspergilloma（曲霉菌球）Aspergilloma（曲霉菌球）曲霉菌球、胸膜增厚、新月征1.2过敏性支气管肺曲霉菌病ABPA主要表现为哮喘、咳嗽、咯痰、发热等。是由曲霉菌抗原引起的I、III型变态反应的联合作用。病理改变为嗜酸粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成，支气管壁有炎症、增厚；影像：上叶为主的中心性支气管扩张，黏液嵌塞，呈带状、指套样阴影。充满粘液或坏死组织碎屑的细支气管可形成小叶中心性结节。•过敏性支气管肺•曲霉菌病ABPA黏液嵌塞树芽征指套征过敏性支气管肺曲霉菌病ABPA中心性支气管扩张，黏液嵌塞过敏性支气管肺曲霉菌病ABPA过敏性支气管肺曲霉菌病ABPA粘液嵌塞1.3侵袭性肺曲霉菌病（Invasivepulmonaryaspergillosis，IPA)•typicallymanifestswithfever,cough,dyspnea,pleuriticchestpain,and,sometimes,hemoptysisinpatientswithprolongedneutropeniaorimmunosuppression.•threetype:•AAngio-invasive•BAirway-invasive•CSemi-invasiveaspergillosisA血管侵袭性曲霉菌病angioinvasiveaspergillosis•占70-85%•易侵犯小-中等大小的肺动脉，引起血管血栓形成和出血性肺梗塞，也可有坏死和脓肿形成。慢性期可有肉芽肿形成。•早期CT表现有单个或多个边缘模糊的炎性结节或肿块，典型为晕征（Halosign),病理基础是出血性肺梗塞，中央结节为坏死的肺组织，周围的晕环为坏死周围出血区。angioinvasiveaspergillosis（halosign）•RULnodulesurroundedbyahaloofground-glassattenuation.•halosign,anareaofground-glassinfiltratesurroundingnodulardensities.angioinvasiveaspergillosis(Haloofgroundglass)中心为梗塞灶，周围为出血灶angioinvasiveaspergillosis空气新月征nodulesangioinvasiveaspergillosisConsolidationSubsegmentalinfactinfactionAircrescent,lateinfectionangioinvasiveaspergillosis(masses,nodules)动脉栓塞Halo,hemorrhageangioinvasiveaspergillosisremissionAmphotericinB,5monthsB气道侵袭性曲霉菌病（airway-invasiveaspergillosis)•占15-30%•病理提示坏死与中性粒细胞浸润，符合坏死性支气管炎和细支气管炎•最常见的影像学改变是一侧或双侧片状实变，HRCT可见小叶中心性结节和树芽征，及片状实变区，常为支气管周围分布。•可见气道周围实变(霉菌性支气管肺炎）；或/和小叶中央性小结节（直径2-3mm），为霉菌性细支气管炎。气道侵袭性Airwayinvasive:•Centrilobularbronchiole•orfocalcavitation(arrows)•Groundglass气道侵袭性曲霉菌病（airway-invasiveaspergillosis)支气管周围实变小叶中心性结节气道侵袭性曲霉菌病（airway-invasiveaspergillosis)小叶中心性结节Centrilobularnodularopacity曲霉菌性细支气管炎气道侵袭性曲霉菌病化脓性支气管炎和细支气管炎，曲霉侵犯细支气管壁小叶中心性结节小叶中心性微结节，弥漫支扩气道侵袭性曲霉菌病（airway-invasiveaspergillosis)支气管周围的局灶实变阻塞性支气管肺曲霉菌病曲霉菌肺炎Pulmonaryaspergillosis气道侵袭性曲霉菌病树芽征小叶中心结节曲霉菌性支气管炎、支气管肺炎PulmonaryaspergillosisCSemi-invasiveaspergillosis（半侵袭性曲霉菌病、慢性坏死性曲霉菌病）•典型的CNPA伴有缓慢进展的上叶异常。大体病理为边界不清的实变和纤维化，病变单发或多发厚壁空洞。空洞内可见曲霉菌。•组织学上可见纤维化和急性或机化性肺炎混合存在，可见含有菌丝的坏死性肉芽肿位于肺实质或与大小气道相关。•与其他慢性疾病，特别是结核和组织胞浆菌病相似。典型病人有因慢性衰弱性疾病或长期使用激素，或合并COPD的轻度免疫损害。病程可长达数周至数月。Semi-invasiveaspergillosis（半侵袭性曲霉菌病、慢性坏死性曲霉菌病）上叶实变case•李春利M36岁内蒙牙克石市林城宾馆•主诉：左侧胸痛16天，咳嗽、咳痰伴发热14天•现病史：患者16天前无明显诱因出现持续性左前胸痛，与呼吸有关，在当地医院考虑真菌感染，予以卡铂芬净静点治疗。14天前咳嗽、咳痰，白痰，间断有痰中带血，出现发热39.2℃，加用哌拉西林他唑巴坦加强抗感染，患者仍有发热，12天前加用万古霉素静点，10天前仍发热，间断有胸痛不适，改为莫西沙星、卡铂芬净、两性霉素B静点，6天前停卡铂芬净，改为口服伏立康唑400mg，4天前患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰稍减少，改为头孢哌酮舒巴坦、两性霉素B静点，伏立康唑口服治疗。1天前输注两性霉素B时出现发热38.5℃，予以地塞米松后体温恢复正常•既往史：2012年1月在外地医院诊断急性髓系白血病M2b，给予HAD方案诱导治疗达完全缓解，后继续给予HD-ara-c巩固治疗两疗程。•影像•病理•THANKYOU!