膀胱癌

膀胱肿瘤bladdercarcinoma膀胱肿瘤1.概述2.病因3.病理4.临床表现5.诊断6.治疗概述膀胱癌是尿路上皮细胞肿瘤中最常见的恶性肿瘤，在发达国家和地区发病率较高。国外，其发病率在男性泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌，居第二位；在国内则占首位。我国，男性膀胱癌的发病率居全身恶性肿瘤的第8位，女性排在第12位以后。膀胱肿瘤高发于50-70岁，男：女为4：1。病因膀胱癌与所有肿瘤一样，至今病因仍未明确。病因学的可能因素有下列几种。遗传因素就全世界范围而言，膀胱肿瘤在不同的国家和地区，其发病率有明显差异。西欧和北欧发病率较高，东欧及亚洲国家发病率较低。后天性危险因素1.吸烟是膀胱癌重要的致癌质。2.环境和职业现已肯定β-萘胺，联苯胺，4-氨基双联苯等是膀胱癌致癌质（长期接触染料，橡胶塑料制品，油漆，洗涤剂等工种，易发膀胱肿瘤）。3.感染炎症4.结石病理膀胱肿瘤，以恶性为绝大多数。其中尿路上皮细胞癌（移行细胞癌）约占90%以上，腺癌约3～７%，鳞癌约２%，腺鳞混合癌约1.5%，以及为数极少的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤。膀胱癌90%—95%以突向膀胱腔内的方式，形成菜花状肿瘤，少数以地毯状生长，极少数呈向膀胱壁内的内翻形肿瘤。1.正常移行上皮肾盂、输尿管、膀胱及部分尿道内粘膜，均为移行上皮组成。移行上皮的细胞形态介乎于立方柱状细胞与鳞状细胞间。正常平均细胞层厚为5—7层，病理检查时若细胞层厚超过7层应视为异常。2.单纯性增生移行上皮细胞超过7—8层既为单纯性增生。粘膜呈扁平状或息肉状改变，细胞核和结构一般不发生改变。常见于炎症或结石的刺激。3.异常增生非典型增生：多数学者认为是一种癌前病变。在浅表性膀胱癌的癌旁组织中，若发现有非典型增生，其发展至浸润性癌的危险性较大。Brunn，S巢（Brunn，Sbudsandnests）囊性和腺性膀胱炎：多被视为一种癌前病变，应注意随访。内翻性乳头状瘤：具有癌变的可能性。4.化生：认为是一种癌前病变。鳞状化生腺瘤样化生1、膀胱尿路上皮癌组织学分级：WHO1973分类法按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相可分为三级：Ⅰ级（G1)：细胞分化良好，结构及核的异型性与正常稍有差异，偶见核分裂，属低度恶性。Ⅱ级(G2)：除上皮增厚外，细胞极性消失，中度核异型性出现，核分裂常见，属中度恶性。Ⅲ级(G3)：为不分化型，与正常上皮无相似之处，核分裂多见，属高度恶性。WHO2004新分类法分为3级：低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤低级别尿路上皮癌高级别尿路上皮癌孰优孰劣？2、膀胱尿路上皮癌的分期采用国际抗癌协会2002年TNM分期法T（原发肿瘤）Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤证据Ta非浸润性乳头状癌Tis原位癌（“扁平癌”）T1肿瘤侵入上皮皮下结缔组织T2肿瘤侵犯肌层T2a肿瘤侵犯浅肌层（内侧半）T2b肿瘤侵犯深肌层（外侧半）T3肿瘤侵犯膀胱周围组织T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织（膀胱外肿块）T4肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁T4a肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁N（淋巴结）Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1单个淋巴结转移，最大径≤2cmN2单个淋巴结转移，最大径2cm但5cm，或多个淋巴结转移，最大径5cmN3淋巴结转移，最大径≥5cmM（远处转移）Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1远处转移膀胱癌根据浸润深度可分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）肌层浸润性膀胱癌（T2以上）诊断1.症状：间歇全程无痛性肉眼血尿2.体征：3.实验室检查：（１）Ｂ超（２）ＫＵＢ＋ＩＶＵ（３）ＣＴ或ＭＲＩ（４）尿脱落细胞学检查（５）膀胱镜检查及活检诊断.病史任何成年人，特别是40岁以上，出现无痛性血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见。膀胱肿瘤多见于老年男性，易误诊为良性前列腺增生（BPH），有时BPH可合并膀胱癌，膀胱镜检查可确诊。如果血尿伴有膀胱刺激症状，则易误诊为膀胱炎。膀胱炎的膀胱刺激症状较重，且骤然发病，血尿在膀胱刺激症状之后出现。二.实验室检查1.尿细胞学检查：尿细胞学检查在膀胱肿瘤诊断上有一定意义，一般阳性率为80％。分化越良好的肿瘤细胞间粘附力大，不易脱落。有报告移行细胞癌一级阳性率仅10％，二级50％，三级90％，原位癌几乎100％。近年应用尿检查端粒酶、BTA、NMP-22、BLCA-4等可提高膀胱癌检出率。2.膀胱镜检查：膀胱镜检查为首要手段，初步可以鉴别肿瘤是良性或恶性，良性的乳头状瘤容易辨认，它有一清楚的蒂，从蒂上发出许多指头状或绒毛状分支在水中飘荡，蒂组织周围的膀胱粘膜正常。若肿瘤无蒂，基底宽，提示恶性肿瘤的存在。从肿瘤顶部取材活检。(1)尿路上皮细胞癌1)乳头状瘤：良性，有蒂，肿瘤呈长的绒毛状或水草样，表明分化良好，绒毛为粉色，尖端近半透明，可随冲水漂动2)内翻性乳头状瘤良性，位于三角区、膀胱颈，呈结节状突起或乳头状，有细蒂，表面覆盖光洁的正常粘膜;位于膀胱颈时可被误认为增生的前列腺中叶结节。3)原位癌Tis表现为粘膜粗糙、稍厚、苔藓样的红色区域，其下血管纹理不清，外观与粘膜充血或增生类似。常伴发于浸润性移行细胞癌附近。如明显膀胱刺激症状，而抗炎治疗无效者，提示广泛原位癌的可能，须取随机活检证实.一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率要高得多。4)乳头状癌Ta、T1或G1：单发或多发，粉红色。呈细长的绒毛状或乳头状，绒毛相互分离，尖端透明，有细蒂，周围粘膜光洁.5）乳头状癌T2或G2：绒毛较短且融合成簇，呈乳头状，基底广或有短粗的蒂，活动度小，瘤体较大时不易见到蒂6）乳头状癌G3或T3～T4：肿癌呈团块状或菜花状，基底广，无蒂，肿瘤中央或顶部有坏死，形成溃疡。(2)鳞状细胞癌继发于膀胱结石长期刺激、慢性炎症造成的上皮鳞状化生、长期应用环磷酰胺等。多发生于三角区、膀胱底部，常见溃疡、水肿、出血、坏死，膀胱壁浸润明显。应行膀胱全切。鳞状细胞癌的膀胱内常混浊、污秽。需大量冲洗才可观察清楚，肿瘤无蒂，呈分叶状,表面红润(3)腺癌多数继发于腺性膀胱炎、囊性膀胱炎、膀胱憩室或脐尿管残余。常位于膀胱顶部(脐尿管来源)或三角区、膀胱颈(与腺性膀胱炎有关)。肿瘤呈蘑菇状，表面有溃疡，有时可见胶状粘液覆盖，肿瘤蒂宽，向深层浸润。顶部的腺癌有时不侵及膀胱粘膜，早期症状不明显。治疗应行膀胱全切术。腺癌的预后很差。腺癌发生于膀胱顶部的肿瘤，呈蘑菇状，表面有溃疡，病理为印戒细胞癌，是膀胱腺癌的一种类型。3.X线检查•（1）排泄性尿路造影：主要目的是了解上尿路是否有肿瘤。•（2）膀胱造影：如膀胱肿瘤太大膀胱镜难窥全貌时可以应用。•4.B超检查•5.CT检查：CT检查是准确的无创性膀胱肿瘤分期法。CT扫描与病理相符合率达90.6%。•6.核磁共振成像检查（MRI）膀胱癌诊断中需要说明的几点1．膀胱镜检查仍然是诊断膀胱癌最可靠的方法2．螺旋CT多平面重组（MPR），三维重建和CT仿真膀胱镜，能较好的显示浸润深度，对术前分期准确率高。3．增强剂行MRI检查，可区分非肌层浸润与肌层浸润性肿瘤以及浸润深度。４．注意排外上尿路肿瘤并膀胱种植。治疗根据复发风险及预后不同非肌层浸润性膀胱癌可分为三组：低危：单发+Ta+G1+直径〈3cm。高危：多发或者高复发、T1G3、Tis。中危：肿瘤多发，Ta-T1,G1-G2，直径〉3cm。低危险度非肌层浸润性膀胱癌治疗方法：TUR-BT（经尿道膀胱肿瘤电切术）24小时内进行膀胱灌注化疗，即刻灌注后不再进行膀胱灌注治疗*。随访：术后3个月接受第一次膀胱镜检查，阴性--9个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。中危险度非肌层浸润性膀胱癌治疗方法：1TUR-BT2术后即刻膀胱灌注化疗，继续膀胱灌注治疗，维持6个月*。3T1肿瘤可选择术后2-6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发的概率*。4根治性膀胱切除术：反复复发；保守治疗无法控制的广泛乳头状病变。随访：术后3个月接受第一次膀胱镜检查。根据肿瘤的复发和进展危险程度决定。.高危险度非肌层浸润性膀胱癌治疗方法：1.TUR-BT，直至露出正常膀胱壁肌层，基底部进行组织活检。2.术后即刻膀胱灌注化疗，继续膀胱灌注化疗，6-12个月。或者采用BCG灌注治疗至少维持一年。高危险度非肌层浸润性膀胱癌3.Tis的治疗：彻底的TUR-BT，BCG或者药物膀胱灌注治疗3个月术后3月膀胱镜检查，阳性：即前治疗，无效改行根治性膀胱切除术。阴性：BCG灌注3月*2次，6月*4次。高危险度非肌层浸润性膀胱癌4.T1G3的治疗：彻底的TUR-BT，基底部进行组织活检。BCG灌注6周，休息6周共两周期，或者6个月的化疗。无复发-----随访；有复发-----改行根治性膀胱切除术。高危险度非肌层浸润性膀胱癌随访：术后3个月接受第一次膀胱镜检查，每３个月随访一次２年，每６个月一次，至第五年第五年开始，每年随访一次。Ｔ２期膀胱癌的治疗：（1）可手术的行新辅助化疗，２个周期基于顺铂的联合化疗（ＧＣ）。（２）TUR-BT，术后４周再次行TUR-BT，后进行化疗或者放疗.（3）根治性膀胱切除术，淋巴结阳性，术前未进行新辅助化疗的，术后采用化疗（争议）。T3期膀胱癌的治疗：（1）可手术的行新辅助化疗，２个周期基于顺铂的联合化疗（ＧＣ）。（2）根治性膀胱切除术，淋巴结阳性，术前未进行新辅助化疗的，术后化疗。T4a期膀胱癌的治疗：（１）新辅助化疗（２）根治性膀胱切除术+化疗；肿大淋巴结经活检阳性，化疗+放疗T4b期膀胱癌的治疗：（１）化疗(根据病人身体条件制定方案)（２）化疗+放疗转移性膀胱癌，不能耐受手术或者不愿意接受根治性膀胱切除术的治疗全身化疗+放疗根治性膀胱切除术的随访终身随访:PT1每年随访一次，PT2每6个月随访一次，PT3每3个月随访一次。尿流改道术1.不可控尿流改道术回肠膀胱术（brickeroperation）输尿管皮肤造口术２.可控尿流改道术可控性回结肠膀胱术（利用回盲瓣控尿）直肠膀胱术（利用肛门控尿，尿粪分流）３.膀胱重建或原位新膀胱术回肠原位新膀胱术乙状结肠原位新膀胱术回结肠原位新膀胱术膀胱癌的治疗原则(膀胱癌的病理分类、分级及分期是制定膀胱癌治疗方案的决定性因素。)1.非肌层浸润性膀胱癌（1）TUR-BT，术后即刻及序贯膀胱灌注治疗。(2）反复复发、多发行膀胱癌根治性全切术。2.肌层浸润性膀胱癌（1)膀胱癌根治性全切术(T2~T4a)（２）保留膀胱的手术：膀胱部分切除术；TUR-BT。（３）化疗；放疗。膀胱癌治疗新进展1.微创技术的不断更新、推广。2.腹腔镜在膀胱癌根治术中的应用。3.基因靶向治疗药物的应用、推广。4.克隆膀胱的诞生？5.诊断性经尿道电切术（TUR）作为诊断膀胱癌的首选方法已逐渐被采纳。小结1．吸烟和长期接触工业化学产品是目前最为肯定的两大膀胱癌致病危险因素。2.膀胱镜检查仍然是诊断膀胱癌最可靠的方法。3.诊断性经尿道电切术（TUR）作为诊断膀胱癌的首选方法已逐渐被采纳。4.膀胱癌的病理分类、分级及分期是制定膀胱癌治疗方案的决定性因素。复习思考题1.血尿的鉴别诊断？2.非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌的主要手术方式是什么？