膀胱癌_李群

膀胱癌李群副主任医师膀胱癌泌尿系统最多见的恶性肿瘤，约占全部恶性肿瘤的1.23%---1.90%。发病率有地区性和种族性差异,美国和西欧国家高,日本底,白人发病率高于黑人.好发年龄为50-70岁，男性与女性发病率为3：1。一：膀胱的解剖结构及淋巴引流。膀胱是由肌肉构成的囊状器官位于下腹部，骨盆的前方;空虚的膀胱呈锥体形.顶端细小,朝向前上方称膀胱顶.底部朝向后下方,呈三角形,称膀胱底.顶和底之间的大部,称膀胱体.膀胱与尿道相接的地方,称膀胱颈.膀胱壁共分四层；浆膜层、肌肉层、粘膜下层和粘膜层。膀胱排空时位于真骨盆内。最大容量为800ML，一般为300—500ML。淋巴引流至髂外淋巴结。髂内淋巴结和骶前淋巴结，少数可至髂总动脉和腹主动脉旁淋巴结。二：病理从上皮组织发生的肿瘤;膀胱移行上皮癌，腺癌及鳞状上皮癌。上皮性肿瘤占所有膀胱肿瘤的98%，而移行上皮肿瘤又占上皮肿瘤的95%。从间叶组织发生的肿瘤：肉瘤等。三：临床特点1.75—80%的膀胱癌患者为肉眼可见的无痛性全程血尿，有时为间歇性血尿。尿频、尿痛或夜尿：原位癌常有类似于膀胱炎的症状；位于膀胱颈或带蒂的肿瘤能引起排尿困难或尿潴留。四：诊断和鉴别诊断任何成年人，特别是40岁以上。出现无痛性血尿时都应想到泌尿系统肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤的可能性最常见。膀胱镜检查：了解肿瘤的所在部位，大小数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度。取活检。尿细胞学检查：对暴露于致癌物质的人员进行普查，尿液中查到癌细胞可先于膀胱肿物的出现。四：诊断和鉴别诊断X射线检查；静脉肾盂造影可了解肾盂，输尿管有无肿物以及肿瘤对肾功能的影响。CT检查：对膀胱肿瘤分期的准确率可达90%超声检查：可发现0.5cm以上的肿瘤取得病理后诊断成立，但应和膀胱炎、结核、结石、前列腺癌等鉴别。五：分期采用国际抗癌协会（UICC），TNM方法：Tis:上皮内原位癌Ta:乳头状，限于粘膜Tl：粘膜下层T2：浅肌层T3A：深肌层T3B：膀胱周围脂肪T4A：延入前列腺尿道T4B：邻近器官N+：区域淋巴结转移M+：盆腔外器官转移六：治疗原则以手术治疗为主，放射治疗用于中晚期不宜手术或其他原因无法手术者。原位癌T1期：经尿道切除电灼或直接向膀胱内注射卡介苗，MMC，ADR，TSPA等。T2T3期：一般根据浸润范围选择膀胱部分切除或全切除术。T4姑息性放疗或化疗七：放射治疗适应症不能手术或拒绝手术的患者。非浸润性肿瘤经手术或电灼考虑有恶变者可行全膀胱照射。早期浸润癌仅居膀胱一个部位者也可行全膀胱照射。未分化癌先全盆照射40-45GY/4-4.5周，再行造影作全膀胱照射20-25GY/2-2.5周，残余灶可追加10GY。术后放疗：探查术后无法切除或切除不彻底者。T2,T3期术前放疗。T4可行姑息放疗。八：放射治疗患者仰卧位采用前后对穿野和两侧野。必要时在侧野加用契形板，或前野后二斜野，但两侧野分布更合理。在模拟定位时，膀胱排空后灌以30ML造影剂（6.25—12.5%碘化钾或25%泛影葡胺）和10-30ml的气体，并在直肠中导入稀钡。全盆照射：上界位于骶髋关节联合处中点，或有时位于L5下缘，下界闭孔下缘，如肿瘤侵犯膀胱颈。前列腺、尿道、下界向下伸展受侵部位，一般到坐骨结底部。两侧在骨性骨盆外1.5CM处。侧影上界下界同前后影。前界于膀胱前面2cm，后界骶前。全盆注射45GY后缩影。全膀胱照射。膀胱旁开2CM，侧影保护直肠。根治量60-70Gy/6-7周。T2T3期术前剂量为40—50MG/4—5周。2—4周内作膀胱切除术。术后放疗：剂量在50MG/5周以内。放疗时根据治疗的需要，可以取膀胱的充盈或排空状态。多数患者在治疗前让其排尿，使膀胱体积尽可能小。但是对于肿瘤位于膀胱颈或膀胱底的患者，在缩影（受累的膀胱部位）放疗时，有时需要膀胱充盈，以把小肠排剂出骨盆。分割方式：每周一次，每次2Gy或1.8Gy，每周5次。九：疗效单纯放疗T148%T240%T310-20%术前放疗+手术T250%T325-35%十：并发症常见急性副反应是膀胱炎或腹泻，抗炎治疗解痉，多饮用水。严重的合并症为膀胱纤维化、萎缩性膀胱，膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘，肠粘连、肠梗阻、狭窄、穿孔，需手术处理。十一：放射治疗在膀胱癌治疗中的地位。膀胱癌的生物学特性变易很大，有的表浅肿瘤可以局部切除，反复复发仍可治疗。另有部分肿瘤为浸润性，容易发生转移扩散。表浅膀胱癌以经尿道膀胱肿瘤切除为主要治疗手段，一般不主张进行放射治疗。浸润性膀胱癌主要治疗手段为膀胱全切除术加盆腔淋巴结清扫，辅以放疗和化疗浸润性膀胱癌单独用放射治疗的效果不理想，目前仅用于不能手术治疗的患者，局不控制率在23%~50%，5年生存率在30%~45%。单纯放疗失败的患者还可行拯救性膀胱切除术，有报道行拯救性膀胱全切除术后的患者的5年生存率为45%。浸润性膀胱癌术前放疗的作用争议很大，早在1968年，Whitmore等报道了T3期膀胱癌患者术前接受45GY的放射治疗后，5年生存率为37%，盆腔复发率为12%，而既往单纯手术的患者5年生存率为17%，复发率为40%，提出术前放疗可以提高生存率。但是，近年已有不少报道术前放疗的膀胱全切除术和单纯膀胱全切除术两者的5年生存率无明显差异。由于研究结果互相矛盾，目前在多数的癌症中心，术前放疗并不作为浸润性膀胱癌的常规治疗方法。谢谢！ThankYou!