起搏器类型

心脏起搏器适应证类型选择与应用人工心脏起搏的发展史•50年代：心外膜、食道、心内膜，体外、体内•60年代：锌-汞电池•70年代：核能、锂电池•80年代：锂-碘电池•90年代：•心室非同步起搏•VAT、VVI、DVI•DDD•频率适应型、ICD•自动阈值夺获(Auto)心脏起搏方式VVI--单腔心室起搏心脏起搏方式•适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤•优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医务人员所熟悉•缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高，无频率应答功能VVI--单腔心室起搏心脏起搏方式AAI--单腔心房起搏心脏起搏方式•适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内传导阻滞，变频功能正常•优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同步和房室活动的正常顺序•缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房室传导阻滞，不能提供必要的保护AAI--单腔心房起搏心脏起搏方式VVIR--频率适应型单腔心室起搏心脏起搏方式•适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引起变频功能不全•优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频率适应功能•缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高VVIR--频率适应型单腔心室起搏心脏起搏方式AAIR--频率适应型单腔心房起搏心脏起搏方式•适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内传导阻滞，但变频功能不全。•优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同步和房室活动的正常顺序，矫正变频功能不全。•缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数与自身状态不协调，则频率增加可能导致房室阻滞。AAIR--频率适应型单腔心房起搏心脏起搏方式DDI--双腔起搏、感知无心房跟踪功能心脏起搏方式•适应症：窦房结功能障碍，具有潜在的房室传导阻滞，心动过缓-过速综合征。•优点：保持房室同步，间歇性房室传导阻滞时为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，不与心房自身活动产生竞争。•缺点：无频率适应功能，房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。DDI--双腔起搏、感知无心房跟踪功能心脏起搏方式DDD--双腔起搏、感知由心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式•适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。•优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。•缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能，复杂的心电图及随访，由起搏器介导的心动过速（PMT）。DDD--双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式VDD--心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式安装技术简单（心房电极尽可能靠在心房中外侧壁上，保证其能感知到足够大的心房电活动）保持正常房室激动顺序和频率适应功能单电极VDD起搏系统心脏起搏方式•适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞•优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适应，单极VDD系统易于植入。•缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会导致VVI起搏。在基本频率起搏时，无心房起搏，不能达到房室同步。VDD--心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式DDIR--双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率适应功能心脏起搏方式•适应症：窦房结功能障碍，缓-速综合征，具有潜在的房室传导阻滞，变频功能不全。•优点：保持房室同步的同时可增加频率，间歇性房室传导阻滞时为病人提供保护，不跟踪病理性室上速，不与心房自身活动产生竞争。•缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。DDIR--双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率适应功能心脏起搏方式DDDR--有心房跟踪和频率适应功能的双腔起搏房室顺序起搏方式起搏器适应症分类第I类--有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器第II类--经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧–第IIa类：证据/意见的偏向有用/有效–第IIb类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效第III类--一致认为不需要起搏器JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209起搏器适应症分类•支持当前的建议的证据可分为A、B、C三级：–级别A:从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据–级别B:从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据–级别C:专家的意见一致是建议的主要来源JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209窦房结功能障碍--起搏器植入适应症JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I类适应症•窦房结功能障碍，具有有症状窦性心动过缓的证据•有症状变时性功能不全第II类适应症•第IIa类：有症状病人，有窦房结功能障碍，症状和心动过缓之间的关联不明显•第IIb类：心率经常30bpm，病人于清醒时有轻微症状第III类适应症•无症状的窦房结功能障碍第I类适应症•IIIº房室传导阻滞，并伴有：–有症状的心动过缓（包括那些由心律不齐和其他临床情况引起的）–有证明的心搏停止3秒–清醒时逸搏频率40bpm，无症状的病人–房室交界处射频消融阻断后–手术后房室传导阻滞不能恢复•IIº房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，伴有症状性心动过缓房室传导阻滞--适应症JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209房室传导阻滞--适应症JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第II类适应症•第IIa类：–无症状的完全性房室传导阻滞，心室频率40bpm–无症状的IIºII型房室传导阻滞–无症状的IIºI型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统–Iº房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻•第IIb类：–Iº房室传导阻滞PR300毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善房室传导阻滞--适应症第III类适应症•无症状的Iº房室传导阻滞•在希氏束以上的无症状的IIºI型房室传导阻滞•房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒，雷姆氏病）JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209双束支和三束支阻滞（慢性）--适应症JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I类适应症•间歇IIIº房室传导阻滞•IIºII型房室传导阻滞第II类适应症•第IIa类：–不能证明是房室传导阻滞引起的昏厥，而其他原因已被排除，特别是室速–HV间期延长(100毫秒)–起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞，双束支和三束支阻滞（慢性）--适应症JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第IIb类：无第III类适应症无症状的分支阻滞，但没有房室传导阻滞无症状的分支阻滞，伴有Iº房室传导阻滞CSS和VVS--适应症JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I类适应症•由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥；轻度的颈动脉窦压迫引起心搏停止持续3秒(CSS)CSS和VVS--适应症JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第II类适应症•第IIa类：–反复发作性昏厥，没有明确的、刺激的事件而有过敏性心动抑制反应–原因不明的昏厥，在电生理检查时发现或诱发窦房结功能或房室传导严重异常•第IIb类：–神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验(VVS）引起显著的心动过缓CSS和VVS--适应症第III类适应症•无症状，对颈动脉窦按摩有阳性反应(CSS)•反复发作性昏厥、头重脚轻或头晕，但没有心脏抑制反应(CSS/VVS)•场景性血管迷走性昏厥，避免场景的措施十分有效•一些不明确的症状，如头晕、头重脚轻或两者都有，对CS刺激有心脏抑制反应JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209新的适应症•阵发性房颤房内电不稳定•扩张性心肌病•充血性心力衰竭•肥厚型梗阻性心肌病新的适应症•阵发性房颤房内电不稳定•扩张性心肌病•肥厚型梗阻性心肌病•充血性心力衰竭心脏移植后的起搏•有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全估计不会消退并符合永久起搏第I类适应症•第IIa类：无•第IIb类：有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全，虽然是暂时的，可能持续好几个月并需要治疗干预•无症状的缓慢性心律失常JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第I类适应症第II类适应症第III类适应症与心肌梗塞相关的房室传导阻滞--适应症第I类适应症第II类适应症第III类适应症JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209•持久的和有症状的IIº或IIIº房室传导阻滞•在希氏-浦肯野系统中持久的IIº房室传导阻滞，并伴有双侧束支或在希氏-浦肯野系统之内或以下的IIIº房室传导阻滞•短暂的高IIº或IIIº希氏束以下房室传导阻滞伴束支阻滞•第IIa类：无•第IIb类：房室结水平，持续的IIº或IIIº房室传导阻滞•短暂的房室传导阻滞，无室内传导缺陷•心肌梗塞前就已存在Iº房室传导阻滞，伴束支阻滞，•高IIº和IIIº房室传导阻滞，伴有症状性心动过缓、充血性心力衰竭或低心脏输出量•窦房结功能障碍，伴有与年龄不相当的心动过缓症，心动过缓的定义随病人的年龄及预期的心率而不同•手术后高IIº或IIIº房室传导阻滞，没有希望消退或在心脏手术后至少持续7天第I类适应症儿童与青春期--适应症继续JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209•先天性IIIº房室传导阻滞，逸搏节律的QRS宽或心室功能障碍•先天性IIIº房室传导阻滞，婴儿心室频率50至55bpm或伴有先天性心脏病，心室频率70bpm•长间歇依赖性持续的室速，伴或不伴QT延长，其起搏的有效性已被充分证明第I类适应症儿童与青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209第II类适应症儿童与青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209•第IIa类：–慢快综合征，需要长期采用洋地黄以外的抗心律失常药物治疗–先天性IIIº房室传导阻滞年龄1岁平均心率50bpm或骤然发生心搏长间歇，心室频率是基本周期长度两倍或三倍–长QT综合征，伴2:1或IIIº房室传导阻滞–孩子窦性心动过缓无症状，患复杂的先天性心脏病，静止心率35bpm或停搏3秒第II类适应症儿童与青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209•第IIb类：–短暂的手术后IIIº房室传导阻滞，恢复至窦性节律时伴双束支阻滞–无症状婴儿、儿童或青年人先天性IIIº房室传导阻滞，频率可接受，窄QRS复合波和正常心室功能–青年人无症状的窦性心动过缓，患先天性心脏病，静止时的心率35bpm或心室停搏3秒•短暂的手术后房室传导阻滞，7天内恢复正常的房室传导•无症状的手术后双分支阻滞，伴或不伴Iº房室传导阻滞•无症状的IIºI型房室传导阻滞•青年人无症状的窦性心动过缓，最长的RR间期3秒而且最小的心率40bpm第III类适应症儿童与青春期JACCVol.31,no.5April1998,1175-1209总结•房室传导阻滞•双束支和三分支阻滞•过敏性颈动脉窦综合征(CSS)•血管迷走神经性昏厥(VVS)•心脏移植后的起搏•与心肌梗塞相关的房室传导阻滞•儿童与青春期人工心脏起搏基本适应症•窦房结功能障碍•完全和高度房室传导阻滞•颈动脉窦晕厥•脑供血不足:头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥•周身供血不足:疲乏、体力活动耐量降低、心衰病态窦房结综合征•SSS患者安装永久性起搏器的适应症SSS（具体指标？）+症状•起搏方式的选择生理性起搏还是非生理性起搏（VVI）？心房起搏还是双腔起搏？是否选用频率适应型起搏？SSS患者单腔心室起搏的不利影响•室房逆传房性心律失常--房反复，房颤心房张力反射性血管扩张，心房肽释放右房压力、肺毛压（PWP）升高心排血量下降•负性肌力效应病态窦房结综合征VVI起搏对血液动力学的影响mmHg病态窦房结综合征起博器综合征•症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕