起搏器植入术的抗生素应用―时机、类型及疗程

起搏器植入术的抗生素应用—时机、类型及疗程卫生部北京医院杨杰孚一、植入器械感染概况二、抗生素的使用–原则、时机–类型、疗程内容心脏植入电子装置（cardiacimplantableelectronicdevice,CIED）使用日益增多适应症扩展装置及植入技术改进植入单位及医生不断增加由此而引起植入系统感染逐渐增加背景美国心脏植入装置及感染增长趋势图ANDREWVOIGT,etal.PACE.2010;33:414-419CIED增长率CIED感染增长率5美国CIED感染率逐年上升CIED感染年发生率从2004年后出现明显增长，2004年1.53%VS2008年2.41%（p＜0.001）Greenspon,etal.JACC.2011;58:1001-6CIED感染发生率增多的原因CIED植入指征拓宽老年患者比例增加合并其他疾病增多升级及更换比例增加ICD或CRT/D增加Greenspon,etal.JACC.2011;58:1001-67CIED感染三宗罪：高病残率心力衰竭和心律失常栓塞现象脓肿菌性动脉瘤CIED感染三宗罪：高死亡率发表时间病例数随访（年）死亡率Chuaetal20001231.088%DelRioetal2003313.1713%Sohailetal20071890.483.7%Sohailetal2008440.514%TimirS.Bamanetal20092100.518%9CIED感染三宗罪：高额医疗花费Greenspon,etal.JACC.2011;58:1001-62008年全美CIED感染患者平均人均住院费增至146000美金，10年间增长了47%10CIED感染相关危险因素—AHA2010年专家共识免疫抑制（肾功能不全和糖皮质激素使用）使用抗凝药物患者合并其他疾病（糖尿病、恶性疾病、心功能不全等）手术前因素，包括术前未预防性使用抗生素起搏器移除或更换留置体内设备的数量术者熟练程度血性感染的微生物培养是否阳性BaddourLM,etal.Circulation.2010;121:458-47711CIED感染临床分型局部感染：-囊袋感染全身感染：-感染性心内膜炎致病菌谱：革兰氏阳性球菌为主，葡萄球菌属最多，尤其是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌CIED感染病原菌特点来源：皮肤微生物群落为主，血行转移较少特点：毒性较低，定植能力强，长期潜伏13随着高效广谱抗生素的广泛应用，病原微生物的点亦发生变化革兰氏阴性杆菌，多重耐药菌，真菌逐渐增多多种病原微生物共同定植CIED感染病原菌特点一、植入器械感染概况二、抗生素的使用–原则、时机–类型、疗程内容16起搏手术前预防性使用起搏器感染时治疗性使用CIED的抗生素的应用17中国抗生素使用现状《Science》关注中国抗生素滥用问题18中国抗生素使用现状2012年5月8日卫生部颁布《抗菌药物临床应用管理办法》19按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）规定（2012年5月8日发布，自2012年8月1日起施行）：原则上不预防使用抗菌药物（介入手术等）Ⅰ类切口（CIED等）手术患者预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，预防使用抗菌药物时限不超过24小时CIED手术抗生素的预防性使用原则20首例大型，随机，双盲，安慰剂对照研究连续入选1000例行CIED植入或更换患者，随机分为两组，Ⅰ组术前接受头孢唑啉1.0g静脉滴注，Ⅱ组术前接受安慰剂治疗。随访时间为术后10天，1月，3月，6月。入选至649例患者时提前终止，结果显示，接受头孢唑啉组感染发生率明显降低（0.64%VS3.28%，P=0.016）EfficacyofAntibioticProphylaxisBeforetheImplantationofPacemakersandCardioverter-DefibrillatorsJulioCesardeOliveira,etal.CircArrhythmiaElectrophysiol.2009;2:29-34212010年AHA《心血管置入电子装置感染和处理最新共识》建议：可预防性使用针对葡萄球菌的抗生素：头孢唑啉术前1小时静脉注射（Ⅰ，A类）MRSA感染高危患者，可预防性使用：万古霉素术前2小时静脉注射（Ⅰ，A类）植入CIED患者进行牙科或其他手术时，不推荐预防性使用抗生素以防止CIED感染（Ⅲ，C类）CIED抗生素的预防性使用：类型BaddourLM,etal.Circulation.2010;121:458-477222010年AHA《心血管置入电子装置感染和处理最新共识》建议：抗生素的选择应该基于病原微生物的培养及药敏（Ⅰ，B类）囊袋感染在CIED移除后抗生素使用10～14天（Ⅰ，C类）血行感染在CIED移除后抗生素使用不少于14天（Ⅰ，C类）严重感染（如感染性心内膜炎，感染性血栓性脉管炎或骨髓炎，装置移除及抗感染治疗后血培养持续阳性者）抗生素使用不少于4周～6周（Ⅰ，C类）CIED感染但不能完全移除装置，建议长期使用抗生素（Ⅱa，C类），装置移除者不建议长期使用抗生素（Ⅲ，C）。CIED感染抗生素的治疗性使用：疗程BaddourLM,etal.Circulation.2010;121:458-477疑似CIED感染血培养血培养阳性或培养前应用抗生素TEE瓣膜赘生物导线赘生物依据AHA指南治疗感染性心内膜炎有并发症静脉血栓骨髓炎无并发症抗生素治疗4～6WTEE阴性非金葡菌金葡菌抗生素治疗2W抗生素治疗2～4W，如2W需重复TEE血培养阴性囊袋感染侵蚀发生器或导线抗生素治疗10～14d抗生素治疗7～10W起搏系统感染的预防与处理措施（AHA2010)置入新的CIED血培养（+）TEE（+）血培养（+）TEE（-）囊袋感染/侵蚀发生器或导线移除CIED后再次血培养瓣膜赘生物只在导线上有赘生物第一次血培养（-）后14d植入新的CIED如果再次血培养（至少72h）阴性，植入新的CIED移除CIED后再次血培养如果再次血培养（72h）阴性，植入新的CIED72h血培养（-）囊袋充分清创后植入新的CIED起搏系统感染的预防与处理措施(AHA2010）25尽早用药，选择广谱，有效，覆盖主要致病菌革兰氏阳性球菌，尤其是葡萄球菌属的抗菌药物根据病原学检查结果，选择相对窄谱，针对致病菌的抗菌药，足量，足疗程注意监测药物副作用CIED感染抗生素的选择基本原则26CIED相关感染性心内膜炎（IE)的抗生素选择抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平自体瓣膜IE/晚期人工瓣膜IE（瓣膜置换术后≥12个月）氨苄西林舒巴坦钠/阿莫西林克拉维酸钾+庆大霉素12g/div分4次给药3mg/kg/div或im分2—3次4-64-6ⅡbCⅡbC万古霉素+庆大霉素+环丙沙星30mg/kg/div分2次给药3mg/kg/div或im分2—3次1000mg/dpo分2次或800mg/div分2次4-64-64-6ⅡbC早期人工瓣膜IE（瓣膜置换术后＜12个月）万古霉素+庆大霉素+利福平30mg/kg/div分2次给药3mg/kg/div或im分2—3次1200mg/div或po分2次626ⅡbCGilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413ESC2009年指南：IE初始经验性抗生素治疗方案27CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平对甲氧西林敏感的葡萄球菌属氯唑西林或苯唑西林+庆大霉素12g/div分4-6次给药3mg/kg/div或im分2—6次给药4-63-5天ⅠB对青霉素过敏或对甲氧西林耐药的葡萄球菌属(MRSA)万古霉素+庆大霉素30mg/kg/div分2次给药3mg/kg/div或im分2—6次给药4-63-5天ⅠBESC2009年指南：自体瓣膜性IE（葡萄球菌感染）28CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平对甲氧西林敏感的葡萄球菌属氯唑西林或苯唑西林+庆大霉素+利福平12g/div分4-6次给药3mg/kg/div或im分2—3次给药1200mg/div或po分2次给药≥62≥6ⅠB对青霉素过敏或对甲氧西林耐药的葡萄球菌属（MRSA）万古霉素+庆大霉素+利福平30mg/kg/div分2次给药3mg/kg/div或im分2—3次给药1200mg/div或po分2次给药≥62≥6ⅠBGilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413ESC2009年指南：人工瓣膜性IE（葡萄球菌感染）29CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平对青霉素敏感的肺炎链球菌及β-溶血性链球菌（标准方案）青霉素G/阿莫西林/头孢曲松钠120-180万U/div分6次100-200mg/kg/div分4-6次2g/dayivorim分1次444ⅠBⅠBⅠB对青霉素敏感的肺炎链球菌及β-溶血性链球菌（2周方案）青霉素G/阿莫西林/头孢曲松钠+庆大霉素/奈替米星120-180万U/div分6次100-200mg/kg/div分4-6次2g/dayivorim分1次3mg/kg/div或im分1次4-5mg/kg/div分1次22222ⅠBⅠBⅠBⅠBⅠB对β类酰胺类过敏者万古霉素30mg/kg/div分2次4ESC2009年指南：肺炎链球菌及β-溶血性链球菌感染（Ⅰ）GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-241330CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平对青霉素不敏感的肺炎链球菌及β-溶血性链球菌（标准方案）青霉素G/阿莫西林+庆大霉素240万U/div分6次200mg/kg/div分4-6次3mg/kg/div或im分1次442ⅠB对β类酰胺类过敏者万古霉素+庆大霉素30mg/kg/div分2次3mg/kg/div或im分1次42ⅠCESC2009年指南：肺炎链球菌及β-溶血性链球菌感染（Ⅱ）31CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平对Β类酰胺类和庆大霉素敏感菌株：根据药敏选用阿莫西林+庆大霉素200mg/kg/div分4-6次3mg/kg/div或im分2-3次4-64-6ⅠB或氨苄西林+庆大霉素200mg/kg/div分4-6次3mg/kg/div或im分2-3次4-64-6ⅠB或万古霉素+庆大霉素30mg/kg/div分2次3mg/kg/div或im分2-3次66ⅠCESC2009年指南：肠球菌属感染（Ⅰ）32CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平对Β类酰胺类不敏感菌株阿莫西林克拉维酸钾+庆大霉素12g/div分4次给药3mg/kg/div或im分2-3次4-64-6ⅠB或氨苄西林舒巴坦钠+庆大霉素12g/div分4次给药3mg/kg/div或im分2-3次4-64-6ⅠB或万古霉素+庆大霉素30mg/kg/div分2次3mg/kg/div或im分2-3次66ⅠCESC2009年指南：肠球菌属感染（Ⅱ）33CIED相关感染性心内膜炎的抗生素选择GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413抗生素剂量及用法使用时间（周）证据水平多重耐药菌株（对氨基糖甙类、Β类酰胺类、万古霉素不敏感）利奈唑烷600mg/