ICU常用药物应用与管理

ICU常用药物应用与管理神经外科中心王建新一、ICU患者用药特点涉及面广、种类多治疗量参数不一(配制要求高)注射比例高(给药途径多)随机性大(常规、随时给药)高危药品多(限、剧类)ICU用药特点二、ICU常用药品种类1.血管活性药物：分为：儿茶酚胺类、扩张血管类、硝酸酯类主要代表：多巴胺西地兰硝普钠米力农多巴酚丁胺消心痛等ICU常用药品种类2.抗心律失常:可达龙、心律平、利多卡因3.抗休克、扩容类:多巴胺、正肾、付肾、代血浆4.镇痛、镇静、肌松剂:吗啡、杜冷丁、芬太尼、曲马多、安定、力月西、艾贝林、鲁米那、异丙酚、丙泊酚、氟哌啶醇、万可松ICU常用药品种类5.水电解质平衡、营养支持药：葡萄糖、碳酸氢钠、各种离子、氨基酸、微量元素、脂肪乳、多种维生素6.抗凝药物：普通肝素、低分子肝素华法林、尿激酶ICU常用药品种类7.脱水利尿：甘露醇、布美他尼、呋噻米8.其它平喘类---氨茶碱、多索茶碱、盐酸氨溴索激素----甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松ICU常用药品种类拟交感胺类药（包括正性肌力药和血管加压药）肾上腺素类非肾上腺素类儿茶酚胺类非儿茶酚胺类肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺间羟胺麻黄碱甲氧胺新福林氨茶碱钙剂洋地黄胰高血糖素氨力农ICU常用药品种类常用的血管扩张药---多巴胺适用于缺血性心脏病引起的急、慢性充血性心衰小剂量多巴胺具有肾动脉扩张作用，但最新研究认为，肾脏剂量的多巴胺的肾脏保护作用值得怀疑可用于治疗心衰和低心排综合征可使钙剂的正性肌力作用进一步加强ICU常用药品分类其正性肌力作用正性频率作用，使心输出量增加，可使外周血管阻力和肺血管阻力降低，而HR和BP变化很小常用剂量：2～10μg/(kg·min)，直接刺激β1受体，增加心肌收缩力和心排血量10μg/(kg·min)直接刺激α受体，增加外周血管阻力，提高病人血压ICU常用药品分类应用多巴胺后应观察：（1）观察尿量:小剂量扩张肾动脉大剂量收缩肾动脉（2）观察循环情况，做好血液动力学监测，尤其是肺动脉压（3）长期输注血管会有不同程度的破坏，中心静脉输入，外周应用时更换输液部位ICU常用药品分类（4）用多巴胺后血管通透性改变，即使有回血、有外渗应及时更换输注部位给予处理，防止皮下坏死（5）注意药物的协同性及配伍（在碱性环境下其药效被降低）ICU常用药品分类常用的血管扩张药---硝普纳强效、速效、短效，直接松弛血管平滑肌扩张阻力血管扩张容量血管，优先降低后负荷如静脉充盈良好推荐剂量0.3(㎍/kg·min)逐渐加至5㎍/kg·min0.5～1min起效，停药后2～5min效应消失ICU常用药品分类护理：用药时应注意监测血压，有条件建立动脉监测，在严密监护下由小剂量开始长期大量使用硝普钠、应警惕氰化物及硫氰酸盐的中毒（配制后不超过4小时）对冠状动脉综合征的病人应谨慎使用ICU常用药品分类常用儿茶酚胺类---肾上腺素目前认为大剂量肾上腺素可收缩外周血管，显著提高冠脉灌注压和心肌血流，使室颤由细转粗，易于电击除颤和复苏。并可增加脑动脉血流，可改善神经系统预后，减少死亡率小剂量（0.01～0.02μg/kg·min）主要刺激β2受体，激活β1受体;剂量超过10μg/kg·min则α作用占优势ICU常用药品分类用于控制难治性低血压，按效应调整速度。一般开始为0.05㎍/kg/min和肾上腺素联合，用于心跳停止时促进心脏复跳，各1～3mg(血管加压素)用于消化道出血病人的局部止血：8～10mg＋冰盐水100ml，胃管注入常用儿茶酚胺类---去甲肾上腺素ICU常用药品分类常用的硝酸酯类---硝酸甘油松弛血管平滑肌，能拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等的收缩血管作用扩张小静脉扩张小动脉，优先降低前负荷主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠状血流，降低心室容量和室壁张力能显著舒张较大的冠状血管ICU常用药品分类心绞痛发作时舌下含化0.3～0.6mg/次静脉输注剂量可维持在0.1～0.3㎍/kg/min，最大剂量不超过10㎍/kg/min治疗初期或加大剂量时会出现直立性低血压禁用于右心室急性心梗、严重贫血、青光眼、颅内压增高ICU常用药品分类硝酸二酯酶抑制药氨力农和米力农正性肌力及血管扩张双重作用，增加心排血量及搏出量用于洋地黄、血管扩张药治疗无效或效果欠佳的急、慢性顽固性充血性心衰米力农的作用为氨力农的10～30倍ICU常用药品分类静脉输注，负荷量：25～75㎍/kg，5～10min推完维持量：0.25-1.0㎍/kg加入液体静滴严重心衰患者应用期间应监测心率、心律及血压，必要时酌情减量用药7～10后症状仍未缓解则应停药与呋塞米有配伍禁忌，混合后立即产生沉淀ICU常用药品分类常用的镇静药---安定通过中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用临床常用于麻醉诱导，抗焦虑以及ICU镇静治疗每次静注5mg，肌注效果不佳,年老体弱者应减量大剂量应用时可使血压下降，应注意ICU常用药品分类常用的镇静药---氯丙嗪主要用于网状结构、边缘系统的多巴胺受体而使病人达到镇静、安定的作用临床应用病人的镇静和安定，还抑制下丘脑部的体温调节中枢，并使外周血管扩张注意：用药后使外周血管扩张，血压下降引起直立性低血压ICU常用药品分类常用的镇痛药---吗啡对中枢神经系统主要作用是镇痛，对躯体和内脏的疼痛，在产生镇痛的同时还可消除伴随疼痛产生的焦虑紧张情绪，引起欣快感大剂量应用时可产生镇静或催眠临床主要应用于急性剧烈性疼痛，术后镇痛和癌性止痛支气管哮喘病人不宜使用阿片类镇痛剂ICU常用药品分类作为治疗左心衰所致急性肺水肿的综合措施，减轻呼吸困难，促进水肿消失扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷成人常用剂量5～10mg，肌内或静脉注射不良反应可引起呼吸抑制，平滑肌的激动作用，成瘾和耐受性常用的镇痛药---吗啡ICU常用药品分类常用的肌松药---万可松是骨骼肌松驰药的简称，选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛临床主要用于全身麻醉的辅助药，也可用于气管插管、机械通气时控制呼吸注射3分钟达到插管指标，持续时间15-20分钟ICU常用药品分类成人用量0.06～0.1mg/kg静注，作用消失后追加剂量不良反应可使唾液及支气管分泌物增加，必须在麻醉医生指导下应用常用的肌松药---万可松ICU常用药品分类镇痛、镇静、肌松剂应用目的在监护室危重症病人治疗中主要目的：提高病人对呼吸机和气管插管的耐受性抑制呼吸中枢的呼吸驱动力降低吸痰带来的影响ICU常用药品分类减轻病人的焦虑心情防止病人自行拔出气管插管使机械通气与病人的自主呼吸同步改善睡眠，改善病人的舒适度，使病人有安全感ICU常用药品分类镇痛、镇静、肌松剂应用目的镇痛、镇静治疗中的监测对呼吸功能影响地西泮、咪达唑仑可产生呼吸抑制作用，表现为潮气量降低，呼吸频率增加，低氧血症未纠正，未建立人工呼吸道路的病人慎用可以导致延迟性呼吸抑制，二氧化碳潴留造成严重后果，加强呼吸功能监护(血气、血氧饱和度、呼气末二氧化碳)ICU常用药品分类长期应用镇痛、镇静期间，应尽可能实施每日唤醒计划，观察病人的神智，加强翻身、拍背，促进呼吸分泌物排出ICU常用药品分类对循环功能影响主要表现为血压下降，血液动力学不稳定，尤其是低血容量的病人更易出现，负荷剂量给量速度不宜过快氟哌啶醇可引起剂量相关的Q-T间期延长，增加心室性心律失常的危险镇痛镇镇不足时，病人可以表现为血压高、心率快，此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率，应综合评估，充分镇痛，适当镇静，酌情采取治疗措施ICU常用药品分类常用的利尿、脱水药---呋塞米强效利尿药，作用机制主要是抑制肾小管髓质部及皮质部Na+，Cl-的再吸收，因而尿中Na+K+与水的排出量增加而利尿临床上主要适宜于心、肝、肾性水肿，及脑水肿等成人肌注或静注20～40mg/次（静注2～5min生效，维持2～3h）不良反应导致水电解质紊乱，耳毒症等ICU常用药品分类常用的利尿、脱水药---甘露醇渗透性利尿药，在肾小管腔内形成高渗透压，妨碍肾小管对Na+、水的再吸收，影响集合管对水的再吸收而利尿扩充血容量、增高有效滤过压、提高肾小球滤过率而利尿临床上治疗脑水肿、青光眼，防治急性肾衰竭ICU常用药品分类成人每次1～2g/kg，每4～6h/1次，15-30min静滴完（用药后10min开始利尿，20min颅内压开始下降，作用持续6h）心功不全者慎用；长期大剂量应用会引起肾小管损害和血尿常用的利尿、脱水药---甘露醇ICU常用药品分类常用的抗凝药---肝素作用机制为激活血浆中生理性抗凝物质-抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），ATⅢ对凝血酶有抑制作用，还可间接抑制血小板聚集临床上用于体外循环手术及防治血栓形成或栓塞性疾病ICU常用药品分类成人用法0.5～1mg/kg，4～6h1次静注或静滴不良反应：用药过多可致自发性出血，注意监测凝血时间；有出血倾向者忌用；过量(出血倾向)时可用鱼精蛋白中和（1mg可中和130U肝素）常用的抗凝药---肝素ICU常用药品分类常用的抗凝药---低分子肝素钙是一种具有快速作用的持续长效抗凝药，经皮下注射后3h，血浆中抗凝活性达顶峰，可以维持20h，为此可维持每日注射1次的剂量临床应用于不稳定心绞痛，手术后需要抗凝治疗患者；急性脑梗死、血液透析患者ICU常用药品分类可根据病情选用不同剂量通常注射选择腹部皮下和垂直皮下注射常用的抗凝药---低分子肝素钙ICU常用药品分类常用的抗凝药---华法林能和维生素K竞争性地与肝脏有关的酶蛋白结合，阻碍维生素K的利用与抗凝临床用于治疗血栓栓塞性疾病，心脏手术或其他手术后防止血栓形成ICU常用药品分类常用剂量；口服12～18h出现凝血酶原时间延长，作用可持续4～5d。成人第1日3～6mg，第2日3～6mg，以后根据凝血酶原时间调整用药量换瓣病人维持在18-25秒为宜不良反应：各种出血、血清转氨酶升高及过敏反应有出血时停药，用维生素K1对抗常用的抗凝药---华法林ICU常用药品分类常用肾上腺皮质激素类药---地塞米松抗炎作用、控制皮肤过敏作用显著，临床上多用于急危重患者(中毒性感染、过敏性休克、自身免疫性疾病)用法：肌注、静注或静滴，成人5～20mg/次，1～2次/dICU常用药品分类常用肾上腺皮质激素类药---甲泼尼龙抗炎、抗过敏、及糖代谢作用较强，几乎无水钠潴留及排排作用，也作为免疫抑制治疗用法：成人4～16mg/次，3～4次/d口服，或者25～50mg/次溶于葡萄糖液中静滴不良反应：有全身性毒菌感染、糖尿病患者，高血压患者，儿童应慎用ICU常用药品分类适用于支气管哮喘，喘息性支气管炎，慢阻肺，心源性哮喘用量：静脉注射0.12～0.25g/稀释至20～40ml小儿按体重2～4mg/kg不良反应：出现心动过速，不宜用于冠心病患者高血压和消化性溃疡慎用常用的平喘类药-----氨茶硷ICU常用药品分类三、ICU用药的原则正确的时间：严格按时间给药，了解药物半衰期，确定最佳的给药时间，确保有效药物浓度，即可节省药物、增加药物疗效，又可降低药物毒性ICU用药的原则准确的剂量：根据患者年龄、病情、药物种类、综合因素考虑，注意个体化用药剂量高危药品-----精细计算准确，充分稀释，微量泵给药危重病人的“天平”效应，细小误差造成很大的后果ICU用药的原则准确的药物，临床上有许多药品名字易混淆药名相似但药物作用不同例举：生脉参脉消炎痛消心痛可拉明阿拉明胰岛素胰液素多巴胺多巴酚酊胺肾上腺素异丙肾上腺素ICU用药的原则正确的给药途径：根据药物特性选择有些可以静注不可肌注，口服缓释片不能分开抢救时如无静脉通路可以经气管插管、骨髓给药心内注射现已不主张推荐使用ICU用药的原则四、药物计算方法一:明确单支药物的剂量明确微