ICU常用评估工具-

ICU常用评估量表应用评估量表的意义•为临床提供量化，公平的指证•评价疾病严重程度•预测疾病风险及预后•查找病人风险因素，有针对性给予预防•护理措施的有效性评价•进行质量控制，资源分配重症评分系统非特异性病情严重程度评分:APACHEⅡ，TISS；多脏器功能障碍病情评分:MODS,SOFA（序贯器官功能衰竭评分）,LODS（器官功能障碍系统）;特定器官功能障碍评分:CPIS（临床肺部感染评分）,Ranson（判断急性胰腺炎严重程度）,RASS;疾病的诊断性评分：SIRS,Sepsis,ARDS;ICU-CAM一、Glasgow昏迷评分二、疼痛级别评估法三、镇静评估四、谵妄评估五、压疮风险评估ICU护理常用评估量表一、Glasgow昏迷评分Eye睁眼反应分值Voice语言反应分值Movement运动反应分值正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只有发声2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1睁眼反应•自主睁眼——4分这里强调靠近患者时，患者能够自主睁眼。这个过程中检查者不应该说话，同时也不应该接触患者。•呼之能睁眼——3分首先以正常音量呼唤患者，如果必要，可以提高音量后再次呼唤。注意，这个过程中也不应该接触患者。•疼痛刺激能睁眼——2分首先尝试一般性刺激，轻拍或摇晃患者肩膀。只有在患者无反应的情况下，才需要给予更强烈的刺激。例如以笔尖刺激患者的第2或第3指的外侧，并在10秒内逐渐增加刺激强度至最大。只有患者在疼痛刺激时能够睁眼，才给予2分；如果患者仅仅出现皱眉、紧闭双眼或痛苦表情时，并不能给予2分！睁眼反应•不能睁眼——1分上述方法均不能使患者睁眼时，评1分。•注意：1.如果患者因眼部肿胀、骨折等原因致眼睛不能睁开，从而不能准确评价睁眼反应时，本项记分时以“C”（closed）表示。2.某些病理状态下，患者可能持续保持睁眼状态，但是并无自主意识，这时在评价意识水平时应该综合判断。言语反应•主要评估患者对时间，地点及人物的定向力。患者必须能够明确告诉检查者：1.自己的姓名；2.自己居住的城市名称或所在医院的名称；3.当时的年份及月份（应避免使用星期几或日期）•能够对答，定向正确——5分如果患者能够正确说出上述问题，则评分为5分。•能够对答，定向力障碍——4分如果上述3个问题患者有一个或一个以上回答错误，则评4分。注意区别由于转运患者等其他原因，导致患者回答上述问题时出现的错误。言语反应•胡言乱语——3分完全不能进行对话，患者只能说出部分单词。•只能发声——2分患者对于言语或疼痛刺激，仅能发出无意义的叫声。•不能发声——1分言语反应•注意：1.如果患者因气管插管或气管切开而无法做出反应，本项记分时以“T”（tube）表示，如果平素患者即有言语困难病史，本项记分时以“D”（dysphasic）表示。2.为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的方式提出相同的问题。3.强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情（如低龄、言语不通、既往卒中史导致言语障碍），也应该根据实际检查结果进行评分，不应该根据情况主观调整评分结果。运动反应•能够服从指令完成动作——6分让患者根据指令至少完成两个动作，不建议让患者完成同一个动作两次。•对疼痛刺激能够定位——5分给予疼痛刺激时，患者能够移动肢体尝试去除刺激源。•疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌、压迫上眼眶（如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法）、以指关节摩擦胸骨。外周：压迫甲床。疼痛定位评分：采取中心性疼痛刺激疼痛刺激睁眼：要注意采取周围性疼痛刺激运动反应•对疼痛刺激有躲避反应——4分•疼痛刺激时肢体屈曲——3分所谓的“去皮质强直”姿势。•疼痛刺激时肢体伸直——2分所谓的“去脑强直”姿势。•疼痛刺激无反应——1分注意：评估对疼痛刺激的反射时，应注意识别肢体反应是脑部的反应，还是脊髓反射。9-15分：嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍）4-8分：朦胧或浅昏迷状态（中度意识障碍）3分：深昏迷状态（重度意识障碍）意识与GCS的相关性注意：1.应记录最好的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视3.使用评分时推荐分别记分，如记为4-5-6，在某一项情况发生变化时，更容易发现，同时在一些特殊情况时，记分以不同的英文字母记分，也无法相加。二、疼痛评估•疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。•免除疼痛，是患者的基本权利。•国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%疼痛最常见，镇痛仍不足疼痛评估病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法疼痛是患者的主观感受对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。(B)不再推荐采用NRS评估不再根据生理指标评估疼痛疼痛评估----2013美国IPAD指南疼痛级别评估法数字评分法（Numericalratingscale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)1.数字评分法（Numericalratingscale，NRS）数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。012345678910轻度中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛2．描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。3.面部表情疼痛量表表情图分值（分）01—23—45—67—89—10说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣4.疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanentlyretracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机BPS评分总分：3—12分•3分代表没有疼痛相关行为反应•12分代表最强的疼痛行为反应5、重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)观察指标描述评分面部表情观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲表情痛苦2身体活动根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位没有活动0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安2中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期CPOT评分中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期观察指标描述评分呼吸机的顺应性（插管患者）无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受1不同步：人机对抗,报警经常被触发人机对抗2发声（拔除气管插管患者）正常音调交谈或不出声0叹息，呻吟1喊叫，哭泣2肌肉紧张度被动运动时无抵抗放松0被动运动时有抵抗紧张，僵硬1强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬22728CPOT评分•CPOT总分为0—8分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75．4％，特异度为64％。•ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。•重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。•CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)2020/2/282020/2/28疼痛评估工具三、镇静评估1.Ramsay评分2.Richmond镇静躁动评分（RASS）3.Riker镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统1.Ramsay评分分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规镇静目标Ramsay评分的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项：（1）若Ramsay评分5分超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平缺点：2~5分之间难以准确区分2.Richmond镇静躁动评分（RASS）分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评估步骤RASS评估步骤：得分1．观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a．病人在身体刺激后出现任何动静-4b．病人对任何刺激都没有反应-53.Riker镇静、躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤