ICU常见抗生素及临床应用

ICU常见抗生素及临床应用淮北市中医医院ICU聂伟临床常见抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物青霉素G主要使用在链球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药青霉素复合制剂半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂，例如：氨苄西林/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦对G-杆菌有强大作用低附加损害治疗中重度感染的首选药物抗假单胞菌青霉素对假单胞菌有明显抗菌活性，对大多数革兰阴性菌、阳性菌也有良好作用阿洛西林美洛西林哌拉西林一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对β-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶，头孢硫咪，头孢克罗二代头孢菌素兼顾G+及G-菌β-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗，头孢西丁三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢米诺四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟碳青霉烯类抗菌谱最广，抗菌作用最强在病原体不明的重症感染患者使用对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差不良反应：泰能可致癫痫代表药物：泰能、美平、克倍宁（帕尼培南/贝克米隆）、厄他培南（怡万之）其他单环内酰胺类：氨曲南β内酰胺加酶抑制剂及联合制剂：克拉维酸（阿莫西林/克拉维酸-安灭菌）舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦-舒普深）三唑巴坦（哌拉西林/三唑巴坦-特治星）β-内酰胺类使用注意事项半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，为时间依赖型药物，需分次给药。溶液易分解，现用现配存在交叉过敏氨基糖甙类氨基苷类的抗菌作用机制是阻碍细菌蛋白质的合成。作用于细菌蛋白质合成过程，使之合成异常的蛋白，阻碍已合成蛋白的释放，使细菌细胞膜通透性增加而导致一些重要生理物质外漏，引起细菌死亡。本类药物对静止期细菌的杀灭作用较强，是静止期杀菌剂。氨基糖甙类对G-菌有强效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效代表药物：链霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星（悉能）大环内酯类大环内酯类作用于细菌细胞核糖蛋白体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质合成，属于生长期抑制剂。主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等喹诺酮类药物作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。副作用：胃肠道反应，神经系统反应，过敏，孕妇和17岁以下儿童禁用。常用品种：诺氟沙星，环丙沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星，司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等。为浓度依赖型药物。糖肽类万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素（万迅）对G+菌有强效，尤其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。替考拉宁（他格式）半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。副作用：肾毒性恶唑烷酮类利奈唑胺：斯沃特点：全新类别恶唑烷酮类项下第一个化合物，全面覆盖G+（包括VRE），组织穿透率强确保疗效，更具有可靠的安全性，肾功能不全及轻到中度肝功能不全无需调整剂量。与现有抗G+菌药物无交叉耐药抗真菌药大扶康，氟康唑：念珠菌尤白色念珠菌和隐球菌，须注意肝功能和酶学指标。两性霉素B及脂质体：曲菌，毛霉菌，副作用大。抗菌药物的毒性作用氨基糖甙类：耳毒性、肾毒性、神经肌肉接头阻滞糖肽类：肾毒性、红人综合症三四代头孢菌素：抗生素相关性腹泻、菌群失调氟喹诺酮类：中枢作用、心律失常碳青霉烯类：中枢作用、菌群失调氯霉素：骨髓抑制按其作用性质①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。抗生素的选择微生物的敏感性是最重要的因素。药物的毒性抗菌作用（如杀菌和抑菌）肝肾功能感染部位可能的协同作用费用抗生素的选择多数微生物的决定性治疗仅需一种抗生素少数则需两种抗生素覆盖：假单孢菌抗病原微生物治疗药敏MRSA：万古或联用奈替米星肠杆菌科（大肠杆菌，肺炎克雷白）：二代三代头孢或联用氨基糖苷类备选：喹诺酮类。氨曲南，碳青酶烯类，β内酰胺类/酶抑制剂假单孢菌：氨基糖苷类联用抗假单孢菌β内酰胺类或喹诺酮类抗病原微生物治疗备选：氨基糖苷类联合氨曲南，碳青酶烯类不动杆菌：碳青酶烯或喹诺酮类联合丁胺卡那，头孢派酮/舒巴坦厌氧菌：青霉素联合甲硝唑，克林霉素真菌：氟康唑，二性霉素B社区获得性肺炎-重症定义和诊断标准常见病原体肺炎链球菌需氧G-杆菌肺炎支原体社区获得性肺炎-重症药物选择大环内酯类联合三代头孢具抗假单孢菌活性的广谱青霉素/B内酰氨酶抑制剂或联合大环内酯类碳青酶烯类青霉素过敏者选新喹诺酮类+氨基糖苷类疗程院内获得性肺炎（HAP、NP）指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。重症初步诊断即开始经验性治疗常见病原体：假单孢菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌属、厌氧菌痰涂片院内获得性肺炎（HAP、NP）药物选择喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列之一：抗假单孢菌B内酰胺类广谱B内酰胺类/酶抑制剂碳青酶烯类必要时联合万古估计真菌感染可能性大连用抗真菌药外科手术抗生素预防性应用抗菌药物应在切开前二小时给予，术程超过3小时追加。心脏和血管：头孢唑林或万古胃十二指肠：头孢唑林，二代，三代头孢结肠和直肠：二代，三代头孢，万古加庆大，胆囊，胆管炎：酶抑制剂神经外科：先锋5经鼻/口咽：克林降阶梯治疗ICU中院内获得性感染起始治疗的适当策略降阶梯治疗的基本概念起始治疗不当将导致死亡率增加。高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素，适合使用降阶梯治疗。特点：开始即使用广谱“重火力”抗生素以覆盖所有可能的致病菌，防止病情迅速恶化。随后根据微生物学检查结果及临床反应降阶梯换用窄谱抗生素。选择抗生素时，应充分考虑具体情况，以及本地区的细菌流行病学和药敏资料。细菌流行病学和药敏资料铜绿假单孢菌内酰胺类、碳青霉烯类，++氨基糖苷类不动杆菌碳青霉烯类，内酰胺类+氨+基糖苷类，酶抑制剂肠杆菌同前克雷伯菌同前金葡菌（MRSA）万古霉素嗜麦芽窄食单孢菌特美汀替卡西林钠与克拉维酸钾、SMZ念珠菌大扶康，根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素（1）吸收过程：轻、中度感染:敏感、口服易吸收重度感染：静脉给药（2）分布：脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易通过胎盘屏障（3）排泄：途径之一：肾脏排泄，下尿路感染：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类途径之二：肝胆系统排泄，胆道感染：林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪（4）代谢：氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟，亦具抗菌活性，但较原药低。抗生素的联合应用与配伍联合应用的结果协同（25%）、累加、无关（60-70%）、拮抗（5%～10%）PG+丁卡协同PG+红、氯拮抗红+氯累加丁卡+红、氯协同或累加PG+磺胺无关联合用药适应证1．混合感染。2．严重感染。3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4．抑制水解酶的菌种感染。5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。抗菌药的配伍注意1红与氯、青霉素与庆大霉素：不要放在同一瓶里；2头孢菌素类与青霉素类：严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍3青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，用葡萄糖液，分解增快而导致疗效降低。耐药机制改变外膜通透性，阻止药物进入菌体。产生灭活酶：（ß内酰胺类）青霉素酶、广谱酶和超广谱酶，可被酶抑制剂抑制。诱导型AmpC酶可包围抗生素使之失活，酶抑制剂无效，三代头孢耐药。（氨基糖苷类）磷酸、乙酰基、核苷转移酶等，阿米卡星影响最小（80％）。改变靶位，使药物失去结合点（12％）。把菌体内药物泵出，多重耐药，不强）。抗菌药物合理应用抗菌药物治疗性应用的基本原则强调抗菌药物的应用指征尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订强调综合治疗，提高机体抵抗力强调个体化给药-优化抗生素治疗策略一、强调抗菌药物的应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！！主要指征：细菌性感染二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物有条件者，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。根据药动学特点选择抗菌药（PK）⑴根据药物吸收的程度和速率选药轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药⑵根据药物的分布特点选药不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎青霉素G、SD、第三代头孢骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉胎儿循环氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）⑶根据药物的排泄特点选药①泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。Ⅰ类：“浓度依赖型”抗生素①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。②定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，达到最大的杀菌效应③特点：⑴有首次接触效应⑵有较长的抗生素后效应④用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性根据抗菌活性及效应持续时间分为：Ⅱ类：“时间依赖型”抗生素①代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等②定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度.③特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE．④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)Ⅲ类：其它“时间依赖型”抗生素①代表药：大部分β-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。②定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小③特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。④用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（％TMIC至少在40％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感