腹膜炎

腹膜炎健康中心2015-4-29基本内容腹膜腹膜Peritoneum衬贴于腹、盆壁内面及腹、盆腔脏器表面的一层浆膜特点：光滑、半透膜分为互相延续的2层：脏腹膜壁腹膜腹膜的功能分泌与吸收支持与保护防御与修复腹膜形成的结构网膜小网膜：连肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜大网膜：胃大弯和横结肠之间的四层腹膜。内含脂肪、血管、淋巴管等，活动度大，有限制炎症蔓延的作用韧带：腹壁与脏器、或脏器与脏器之间的腹膜结构系膜：肠管连于腹后壁的双层腹膜结构腹膜陷凹：腹膜在盆腔器官之间，形成的凹陷。男性：直肠膀胱陷凹女性：膀胱子宫陷凹、直肠子宫陷凹腹膜形成的结构腹膜的特点双相半透膜，渗出及吸收能力均强表面积大（2㎡）纤维蛋白，局限炎症，造成粘连腹膜腔定义：是脏、壁2层腹膜互相转折形成的不规则的潜在间隙，腔内有少量浆液分部：小腹膜腔（网膜囊）大腹膜腔特点：男性腹膜腔——封闭女性腹膜腔借输卵管腹腔口、输卵管、子宫、阴道间接与外界相通女性原发性腹膜炎较多见两者借网膜孔相通腹膜腔解剖结构图基本内容腹膜炎的分类病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性范围：局限性、弥漫性发病机制：原发性、继发性腹膜炎的分类原发性腹膜炎自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶（2%）主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌致病途径血行播散—婴幼儿逆行感染—女性直接扩散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降腹膜炎的分类继发性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎（98%）腹内脏器穿孔或破裂腹内脏器出血或炎症扩散其他基本内容急性腹膜炎的病理生理急性腹膜炎毒素吸收腹膜水肿、渗液、纤维蛋白↑呕吐、肠麻痹、肠内积液细胞外液容量减少肺交换量↓周围血管收缩抗利尿激素↑尿量↓休克死亡心排出量↓组织缺氧代谢性酸中毒急性腹膜炎的临床表现症状腹痛：突发、剧烈、持续性疼痛，深呼吸、咳嗽、体位改变时可引起疼痛加重，以原发病灶处最严重恶心、呕吐：早期以胃内容物为主，晚期胆汁性或粪汁性（麻痹性、黏连性肠梗阻）感染、中毒表现：初期：高热、脉速、呼吸浅快、大汗；后期：体温骤升或下降、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志不清急性腹膜炎的临床表现体征视：急性病容，仰卧位，双下肢屈曲腹式呼吸消失、板状腹触：压痛、反跳痛、腹肌紧张叩：肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性听：肠鸣音减弱或消失腹膜炎的标志性体征：压痛、反跳痛、肌紧张急性腹膜炎的辅助检查血常规：WBC↑、N↑X线：腹部立位平片可见膈下游离气体、液气平面B超：腹腔积液、脓肿CT：腹腔实质性脏器损伤急性腹膜炎的辅助检查腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：脐与髂前上棘连线中外1/3交界点之稍外方处脐与腋前线相交处女性自阴道后穹窿穿刺最为理想穿刺液的性质判断病因：草绿色透明——TB黄色浑浊含胆汁、食物残渣——上消化道穿孔血性、淀粉酶高——急性坏死性胰腺炎脓性略臭——急性阑尾炎脓性恶臭——绞窄性肠梗阻不凝血——腹腔实质脏器破裂出血急性腹膜炎的辅助检查腹腔穿刺的注意事项腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌症腹腔积血500ml阳性率80%。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术急性腹膜炎的辅助检查腹腔灌洗：诊断性灌洗：用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症症状和体征不明显的腹部创伤病例，仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者治疗性灌洗：用抗生素—肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎防止腹腔脓肿形成。急性腹膜炎的辅助检查急性腹膜炎的辅助检查腹腔灌洗液阳性指标：肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液）浑浊，含消化液或食物残渣RBC0.1×10¹²/L或血球压积1%WBC0.5×109/L（需注意排除妇科感染）胰淀粉酶100u/dl镜检发现食物残渣或大量细菌第二次灌洗某项指标较第一次明显升高急性腹膜炎的辅助检查腹腔灌洗的注意事项必须在必要的B超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液有腹部手术史、妊娠和极度肥胖者忌作腹腔灌洗判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比单凭腹腔灌洗的阳性结果做出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率急性腹膜炎的辅助检查直肠指诊：直肠前窝：饱满、触痛指套：脓、血便急性腹膜炎的诊断诊断标准：下列三项指标中符合两项者即可腹膜炎的症状和体征：如腹痛及压痛、腹水浑浊、伴或不伴发热透出液中WBC1×108/L及N50%透出液涂片培养有菌急性腹膜炎的诊断为明确诊断，需要做的实验室检查项目有：（1）腹水常规；（2）腹水涂片；（3）腹水细菌培养；（4）必要时作腹水厌氧菌培养、真菌培养、结核菌培养；（5）病情重者还应做血白细胞计数和血培养。急性腹膜炎的鉴别诊断内科腹痛：肺炎、心梗、胃肠炎、铅中毒泌尿系急症：尿路结石、尿潴留妇产科急腹痛：附件炎、黄体破裂、宫外孕、痛经、流产老年人急腹症：反应差小儿急腹症：进展快慎用镇痛剂急性腹膜炎的治疗处理原则：积极处理原发病灶、消除病因清理或引流腹腔控制炎症，促进炎症局限必要时切开脓肿引流急性腹膜炎的治疗非手术治疗一般处理：半卧位、禁食、胃肠减压纠正水、电解质紊乱营养支持：肠外营养为主，30-35cal/kg.d合理应用抗生素：三代头孢为首选对症处理：镇静、止痛、吸氧急性腹膜炎的治疗手术治疗适应征：1.非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状不缓解反而加重者2.腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道术后吻合口漏所致腹膜炎3.腹腔内炎症重，大量积液、肠麻痹或中毒、伴有休克症状4.病因不明确，且无局限趋势者急性腹膜炎的治疗手术治疗手术原则：处理原发病灶（从快从简、确切有效）清洁腹腔（腹腔冲洗）充分引流（脓肿、渗血、渗液、坏死组织）急性腹膜炎的治疗手术治疗引流的方式：1.烟卷引流：常用，柔软，组织损伤小，24-48h2.橡皮管引流：刺激大，引流管开放易感染3.双套管引流：负压0.02kpa，较为理想，但易引流不畅。4.硅胶引流管：负压，柔软，组织反应小，理想的引流管。引流物须放置在病灶附近和盆腔底部急性腹膜炎的治疗手术治疗术后处理：1.继续禁食、胃肠减压、补液和营养支持治疗2.保证引流管通畅，一般引流量10ml/d、非脓性、无发热时可拔除引流管3.根据手术时脓液的细菌培养及药敏结果更换有效抗生素4.密切观察病情，注意心、肺、肝、肾、脑等脏器功能及预防DIC发生急性腹膜炎的预后病死率5-10%发生在肝硬化腹水基础上的原发性腹膜炎高达40%小儿、老人及伴有心、肺、肾疾病与糖尿病患者预后差基本内容结核性腹膜炎由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染见于任何年龄，青壮年多见女性男性，男女比例1:2多继发于肺结核或体内其他部位结核灶感染途径：1.直接蔓延—主要途径，约占5/62.血行播散结核性腹膜炎病理特点：渗出：水肿、黄/灰白色粟粒样结节，浆液样草绿色/血性渗出液，腹水吸收后纤维组织增生，腹膜增厚粘连：大量纤维组织蛋白沉积，肠袢粘连，肠管受压引起肠梗阻，腹膜、肠系膜明显增厚干酪：大网膜、肠系膜、肠管之间相互粘连形成小房，小房内浑浊/脓性渗出物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房向肠曲、阴道、腹腔穿破，形成瘘管。结核性腹膜炎临床表现一般起病缓慢，早期症状轻微少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主有时起病隐匿，无明显症状，腹腔手术或尸解时发现结核性腹膜炎临床表现症状：1.结核中毒症状：发热、盗汗。低热或中度发热为主，高热伴有明显毒血症者主要见于渗出型、干酪型，或严重结核病。后期营养不良（消瘦、疲乏、浮肿、贫血等）2.腹部症状：腹痛、腹泻。早期腹痛不明显，以后呈持续性隐痛或钝痛，也可阵发绞痛，少数无腹痛。部位在脐周、下腹、有时全腹。腹泻3-4次/日，有腹泻与便秘交替。结核性腹膜炎临床表现体征：1.腹部压痛：轻微；压痛伴反跳痛见于干酪型2.腹部柔韧感：常见3.腹部包块：见于粘连型或干酪型，常位于脐周，大小不一、边缘不整、表面不平、结节感、活动度小4.腹水：少量-中等量，移动性浊音阳性者在500ml以上结核性腹膜炎辅助检查血液检查：WBC一般正常；结核病灶急性扩散或干酪型，WBC升高，以L升高为主HGB轻至中度下降ESR增快，提示病变活动PPD试验强阳性有助于本病诊断结核性腹膜炎辅助检查腹水检查：草绿色渗出液，静置后可有自然凝块，少数血性，偶见乳糜性细胞数增高，以L为主葡萄糖3.4mmol/L,PH7.35提示细菌感染腺苷脱氨酶升高，提示结核性腹膜炎腹水的结核分枝杆菌培养阳性率低结核性腹膜炎辅助检查X线：胸片可发现肺结核、胸膜炎腹平片可发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水、钙化影等腹腔镜：腹膜充血、水肿、散在或聚集的灰白色粟粒样结核结节（广泛粘连者禁用腹腔镜检查）B超：可发现少-中等量腹水，定位穿刺，鉴别腹部包块结核性腹膜炎诊断：原因不明的发热，持续2周以上，一般抗生素无效结核接触史或肠外结核病者腹壁柔韧感，有腹水或可触及包块者ESR增快，腹水为渗出液X线钡餐检查发现肠粘连等征象者结核性腹膜炎鉴别诊断：1.与有腹水的疾病鉴别肝硬化失代偿：有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。癌性腹水：多为血性腹水，反复腹水检查可找到癌细胞。缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征。2.与有腹痛的疾病鉴别：炎症、穿孔、溃疡、克罗恩病等3.与腹部肿块为主要体征的疾病鉴别：结肠癌、卵巢癌结核性腹膜炎治疗一般治疗：休息及营养支持治疗抗结核治疗：早期、适量、联合、全程，疗程至少12个月。一般以链霉素、异烟肼及利福平联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇对症治疗：放腹水、纠正水电解质紊乱激素的应用：血行播散、全身毒血症状重者可考虑应用抗结核药同时联合激素治疗，强的松15-30mg/d手术治疗：并发完全肠梗阻、急性肠穿孔、抗结核治疗不能闭合的肠瘘时应手术治疗，术后继续抗结核治疗结核性腹膜炎预后腹水型预后好粘连型预后次之干酪型预后较差严重肺结核粟粒性结核合并脑膜炎者预后最差女性输卵管结核可引起不孕谢谢~！