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腹膜透析——程琳星、阮珊腹膜透析的概念•腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。腹膜透析的原理•腹膜可分为壁层和脏层，其总表面积大约和人的体表面积相差不远，成人通常为l～2平方米，但由于，不是全部腹膜的毛细血管都开放，故实际上有效的透析面积约为腹膜总面积的一半左右。•参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和淋巴管腹膜透析原理•从毛细血管到腹腔透析液中的移动必须经过多道弥散屏障，其依次为；1毛细血管中不流动的液体层、2内皮细胞间隙、3毛细血管基膜、4间皮、5间皮细胞间隙及腹腔中不流动的液体。•这些扩散屏障对溶质的转运造成了一定的阻力，这是腹膜清除小分子溶质(例如尿素)效能较低的一个主要原因。腹膜的解剖阻力•腹膜毛细血管内不流动液体层•毛细血管内皮细胞•毛细血管基底膜•腹膜间质•腹膜间皮细胞•腹膜内不流动的液体层腹膜透析原理•横膈下的淋巴系统亦可以从腹腔中吸收液体和溶质。在腹膜透析的过程中，通过弥散和超滤作用，可达到清除代谢废物和纠正水、电解质失调的目的。清除毒素的方式•(一)弥散作用•(二)超滤作用•(三)腹腔淋巴管的作用弥散作用•如果血中某种溶质的浓度高于腹腔内的透析液，而腹膜又能透过者，则会弥散入透析液内。反之，如透析液中浓度高者，则该种物质也会进入血内。经过一定时间的透析后，病人血中的可透过溶质会与透析液内的水平接近。透析液内的电解质组成与正常人体细胞问液的组成相似，透析后血中缺乏的物质得以补充，使病人的血中溶质戚分恢复或接近正常生理状态。滤作超用•主要是依靠透析液和血液的渗透压相差的梯度而将血内的水分抽出来。渗透压的高低，主要是由溶液内的溶质决定，如电解质、葡萄糖和尿素氨等。•在渗透压达到平衡之前，腹腔内透析液的容量会继续增加，达到平衡后，人体会对腹腔内的透析液逐渐吸收，其吸收率约为40ml／h。故如在渗透压平衡时，即将腹腔内透析液放出，可获得该周期的最佳超滤量。腹腔淋巴管的作用•腹腔中淋巴吸收对长透析周期(例如CAPD)的失超滤和溶质清除率下降有重要作用。红细胞、蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管。腹透适应症•ARF•CRF•急性药物或毒物中毒•顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调•其他相对禁忌广泛肠粘连及肠梗阻腹部皮肤广泛感染无法植管者腹部大手术3天以内，腹部有外科引流管严重肺功能不全腹腔内血管疾患晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾高分解代谢者长期不能摄入足够的蛋白质及热量者疝未修补者不合作者或有精神病并发症急性并发症1.腹腔脏器损伤2.出血3.导管功能障碍1）隧道内导管扭曲2）导管移位3）大网膜包裹使引流不畅4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管4.腹透液外漏5.腹透管皮肤出口处感染急性并发症6.腹痛7.电解质及酸碱平衡紊乱8.低血压9.肺功能不全10.胸腔积液11.心血管系统并发症12.其他腹膜透析的装置腹膜透析管连接系统及消毒系统腹膜透析机腹透液----不含钾渗透压稍高于血浆成分易于调整电解质成分及浓度与人相似高压消毒，不含致热源，细菌腹透方式•间歇性腹膜透析(IPD)•持续性不卧床腹膜透析（CAPD）•持续性环式腹膜透析（CCPD）•夜间间歇腹膜透析（NIPD）•潮式腹膜透析（TPD）IPD（intermettentperitonealdialysis）•ARF•CRF做CAPD的初始阶段的3—10天•毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者•每次腹腔保留1小时,10—20次/天CAPD（continuousAmbulatoryperitonealdialysis）•CRF长期需透析者•优点:符合生理要求---24H持续低流量•病情稳定,脱水量稳定•血压稳定•各生化指标稳步下降•腹膜炎发病率逐年下降•最广泛•用法:2升/每次,4次/天CCPD（continuouscyclicperitonealdialysis）•同CAPD•感染机会少，方法简便•机器操作价格昂贵•夜间机器交换腹透液4-6次•日间腹腔放置2升腹透液•适用于需人帮助者或需白日工作者NIPD（nocturnalintermittentperitonealdialysis）•同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液•适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者•CAPD腰疼不能耐受者•疝或腹透管周围漏水者增加弥散转运的方法影响因素改善方法溶质浓度差↑减少透析液留腹时间，增加透析次数增加留腹透析液量有效腹膜表面积↑增加留腹透析液量应用血管活性药物，增加毛细血管开放数目温度↑透析液温度不应低于37℃有效弥散距离↓预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间↑夜间湿腹腹膜透析液成分葡萄糖钠氯化物镁钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压ph1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0水的转运•水的转运主要靠超滤完成。•腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透压差决定，水份由低渗透压侧（血浆侧）向高渗透压侧（腹透液侧）转运。•腹透病人水的清除，除与超滤脱水有关外，还与淋巴回流有关。–病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量•淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统。增加腹透净超滤的方法影响因素增加方法渗透压差↑增加留腹透析液葡萄糖浓度减少透析液留腹时间夜间干腹腹腔内静水压↓减少留置透析液剂量有效腹膜表面积面积增加，葡萄糖转运加快，总体不能增加超滤量腹膜对水的通透性↑预防腹膜炎，防止腹膜增厚淋巴回流量↓减少留置透析液剂量应用乌拉胆碱等药物，减少腹膜淋巴管开放增加腹透液剂量时的变化•2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间4小时，浓度梯度增加，清除增加。•有效腹膜表面积增加，清除增加。•对清除率的净作用提高20-25%左右•葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。•腹腔内压增加，淋巴回流增加•对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤——2L增加至2.5L——增加腹透液浓度的变化•超滤量增加•4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降，至8-10小时出现反超滤•对流增加，溶质清除增加•易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用——1.5%增加至4.25%——减少腹透液留腹时间的变化•葡萄糖梯度增加，超滤量增加。•溶质梯度增加，溶质清除量增加。•透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。（二）腹膜透析的充分性•清除一定的毒素•清除过多的水分，维持水平衡•维持电解质和酸碱平衡•营养状态好，贫血改善明显•不发生心血管意外等并发症概念：腹透充分性标准•无明显尿毒症症状•充分性指标：–最好Kt/V=2.0/wCcr=60L/w/1.73m2–不能接受Kt/V1.7/wCcr50L/w/1.73m2•病人无水肿，达到干体重标准腹透患者的营养•由于腹膜透析伴有大量的蛋白丢失，因此病人宜摄极高蛋白饮食，CAPD患者的推荐量为1.2～1.5g／kg.d，其中50％为优质蛋白(如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白)。•如病人体重增加迅速，浮肿或高血压，需略微限制水钠的摄入腹透患者低钾处理•口服补钾•静脉补充•腹透液补充（6ml加入2000ml中）•监测血钾腹透患者高钾的处理•有尿者可以考虑使用速尿•增加透析剂量•必要时血液透析胰岛素的用法•糖尿病患者：控制血糖•CAPD者腹透液中加入的胰岛素为皮下注射量的2-3倍胰岛素的用法•非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖•用量：1.5%腹透液2l4—5IU胰岛素•2.5%腹透液2l7—10IU胰岛素