腹膜透析PD

（peritonealdialysis，PD）聊城市中医医院肾病科王波概要腹膜透析概念腹膜透析的发展历史及发展现状腹膜透析的原理腹膜透析方式腹膜转运的临床评价腹膜透析必备条件及优缺点腹膜透析的概念腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。腹膜透析的发展史20世纪20年代初在动物实验中就发现腹膜具有半透膜的功能50年代从1923年德国医生Ganter首次将腹透应用于人体治疗，一直到50年代腹透仍是尿毒症治疗的最后选择60年代Maxwell和Boen等相继发展了瓶装透析液和简单的透析装置(我国开展PD疗法)70年代Tenckhoff和Schecter发明了Tenckhoff管，1975年Popovich等首次提出了CAPD概念(我国开展CAPD疗法)80年代末－90年代StephenVas确定腹膜炎诊断和治疗原则提出“连接后冲洗”的概念0型和Y型连接管等技术双带透析装置的引入腹膜透析的发展现状•CAPD和自动腹膜透析(APD)已占了全球透析患者的15%左右，但腹膜透析的开展地区差异很大•随着腹膜透析技术的不断进步，透析管道系统不断更新和新型腹膜透析液的不断出现，腹膜炎发生率明显下降，患者的生活质量、回归社会率得到提高腹膜腹膜为覆盖腹腔的一层浆膜,面积与人体表面积相当，成人约1-2m²脏层腹膜（80%）壁层腹膜（20%）有效腹膜面积：由充盈的腹膜毛细血管数和其面积决定。毛细血管收缩或腹膜硬化时有效腹膜面积减少，溶质清除降低。腹膜功能1.固定：对脏器有支持固定的作用。2.分泌：正常情况下腹膜可分泌少量浆液，以润滑脏器表面，减少它们运动时的摩擦。3.吸收：由于腹膜具有广阔的表面积，所以有较强的吸收能力。腹膜结构•毛细血管液体层•毛细血管内皮细胞•毛细血管基底膜•腹膜间质•腹膜间皮细胞•腹膜液体层从毛细血管到腹腔透析液中的移动必须经过多道弥散屏障腹膜结构“三孔模型”学说，认为腹膜毛细血管壁的转运屏障作用具有分子大小选择性，溶质和水经过毛细血管壁的转运是通过一系列的“孔”进行的。小孔：数量很多，孔径在4-6nm用于转运小分子溶质如尿素肌酐，葡萄糖，电解质等，可能就是内皮细胞间的裂隙；大孔：数量很少，不到总孔数的0.1%，孔径＞20nm。用于转运大分子溶质如白蛋白等;超微孔：孔径＜0.8nm，仅能让水分子通过，其分子结构是内皮细胞膜上的水通道蛋白，估计经超微孔滤过液体量大约占总超滤量的50%，其余则通过小孔超滤。腹膜结构腹膜透析原理清除毒素的方式(一)弥散、对流作用（溶质的转运机制）(二)超滤作用（水的转运机制）(三)腹腔淋巴管的作用透析治疗的结果清除代谢废物补充体内缺少的物质排出多余水分基本原理（一）弥散如果血中某种溶质的浓度高于腹腔内的透析液，而腹膜又能透过者，则会弥散入透析液内。反之，如透析液中浓度高者，则该种物质也会进入血内。经过一定时间的透析后，病人血中的可透过溶质会与透析液内的水平接近。透析液内的电解质组成与正常人体细胞间液的组成相似，透析后血中缺乏的物质得以补充，使病人的血中溶质成分恢复或接近正常生理状态。血液中的物质：肌酐、尿素氮、钾、蛋白质毒素清除的主要机制溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运跨膜转运速度钾〉氯〉钠〉磷〉尿素氮〉肌酐〉尿酸腹膜代谢废物由血液中离开并进入透析液内血液腹透液基本原理（一）弥散影响溶质清除的因素：透析膜两侧溶质浓度差溶质分子量腹膜转运功能腹膜有效面积及通透性腹膜毛细血管血流量透析液交换量，交换频度及在腹中停留时间基本原理（一）弥散影响因素改善方法溶质浓度差↑减少透析液留腹时间，增加透析次数增加留腹透析液量有效腹膜表面积↑增加留腹透析液量应用血管活性药物，增加毛细血管开放数目温度↑透析液温度不应低于37℃有效弥散距离↓预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间↑夜间湿腹增加弥散转运的方法主要是依靠透析液和血液的渗透压相差的梯度而将血内的水分抽出来。在渗透压达到平衡之前，腹腔内透析液的容量会继续增加，达到平衡后，人体会对腹腔内的透析液逐渐吸收，其吸收率约为50ml／h。故如在渗透压平衡时，即将腹腔内透析液放出，可获得该周期的最佳超滤量。基本原理（二）超滤水分清除的主要机制透析液和血液的渗透压梯度透析液内的渗透剂--葡萄糖浓度1.5%2.5%4.25%腹透液中的葡萄糖可以通过弥散反向进入血液，使腹透液的渗透压逐渐下降，所以净超滤在腹透开始时最大，葡萄糖逐渐被吸收，腹透液浓度下降，脱水作用逐渐减弱。水由血液中离开并进入透析液内腹膜基本原理（二）超滤影响水清除的因素：腹膜两侧的渗透压梯度腹膜的溶质转运特性透析液在腹中的停留时间腹膜的有效面积淋巴回流水通道蛋白基本原理（二）超滤影响因素增加方法渗透压差↑增加留腹透析液葡萄糖浓度减少透析液留腹时间夜间干腹腹腔内静水压↓减少留置透析液剂量有效腹膜表面积面积增加，葡萄糖转运加快，总体不能增加超滤量腹膜对水的通透性↑预防腹膜炎，防止腹膜增厚淋巴回流量↓减少留置透析液剂量应用乌拉胆碱等药物，减少腹膜淋巴管开放增加腹透净超滤的方法基本原理（三）腹腔淋巴管腹膜透析时腹腔内有大量液体，因而对腹膜透析液体动力学研究时必须考虑腹腔淋巴吸收作用。蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管,最终回流到血液循环。淋巴引流量会超过50ml/h。腹腔中淋巴吸收对长透析周期(例如CAPD)的失超滤有重要作用。测得净超滤量=引流量-灌注量计算净超滤量=跨毛细血管累计超滤量-淋巴回流量腹膜透析方式腹膜透析就是将一定量的腹膜透析液注入患者腹腔内，停留一定时间后，又部分或全部引流出腹腔的过程，这个过程为一个PD周期目前临床常用的透析方法有：•间歇性腹膜透析（IPD）•持续性非卧床腹膜透析（CAPD）•持续循环腹膜透析（CCPD）•夜间间歇性腹膜透析（NIPD）•日间间歇性腹膜透析（DAPD）•潮式腹膜透析（TPD）•持续性流动式腹膜透析（CFPD）其中IPD、CCPD、NIPD、DAPD、TPD、CFPD由腹膜透析机操作时，可以统称APD。间歇性腹膜透析（IPD）ARFCRF做CAPD的初始2周内或CAPD过程中出现毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水时，短暂使用。每次腹腔保留0.5-1小时,10-20次/天要求：病人残存肾功能好。持续性非卧床腹膜透析(CAPD)CRF长期需要透析者、使用最广泛用法：2L/次3-4次/天优点：平稳符合生理需求--24h持续低流量血压稳定，病情稳定，各生化指标稳步下降可做长久的肾替代治疗夜间留腹时间长，容易引起水清除障碍怎样安排一天的腹透时间6:30起床，准备早餐7:00第一次换液7:30吃早餐8:00上班11:30回家准备午餐12:00吃午餐18:00准备晚餐18:30吃晚餐19:00看电视22:00第四次换液22:30睡觉07:00透析液交换第1袋12:30透析液交换第2袋17:30透析液交换第3袋22:00透析液交换第1袋12:30第二次换液13:00午休14:00上班17:30第三次换液持续循环腹膜透析（CCPD）是CAPD的逆转机器操作价格昂贵感染机会少，方法简便夜间机器交换腹透液4-6次日间腹腔放置2L腹透液适用于需人帮助者或日间工作者持续循环腹膜透析（CCPD）夜间间歇性腹膜透析（NIPD）日间间歇性腹膜透析（DAPD）适用于：因糖的回吸收超滤少者腰疼不能耐受者疝或腹透管周围漏水者腹膜透析的操作不同病人，不同时机，选择不同的透析处方，实行个体化透析在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的：体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透析方案。个体间的腹膜结构有明显差异不同患者在开始透析时腹膜的结构以及用来透析的有效腹膜表面积存在明显差异，这就决定了他们腹膜转运能力必然不同。透析处方个体化腹膜转运功能的评估方法腹膜平衡试验（PET）PET是目前临床应用最广泛的评估腹膜功能的试验PET的基本原理：在一定条件下，检测腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，确定患者腹膜溶质转运类型。评估腹膜转运功能的意义个体间腹膜转运能力的差异，必然提示患者腹膜透析的方案是不完全一样的。因此，正确评估患者腹膜功能对于制定合适的治疗方案显得尤为重要。1、提示透析剂量2、提示透析方案3、监测腹膜功能变化4、早期诊断超滤衰竭5、寻找超滤不良原因1.2.3.4.前一天常规行CAPD，腹透液2L夜间存腹8-12小时。准备2.5%腹透液2L，加温至体温。患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留8-12小时透析液，测定其引流量。患者取仰卧位，将2L2.5%的腹透液以每分钟200ml的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0时。在透析液灌入每隔400ml时，嘱病人左右翻身，变换体位。腹膜平衡试验（PET）标本采集标本采集5.在透析液腹腔保留0小时和2小时时，收集透析液标本：①从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2-3次。②消毒加药口。③用注射器再抽出10ml透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的190ml灌回腹腔。④留存标本并作标记。腹膜平衡试验（PET）6.7.8.9.腹腔保留2小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。腹腔保留4小时后，病人取坐位，在20分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。摇动腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌酐浓度。测定引流量。腹膜平衡试验（PET）标本采集♟计算0、2、4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。♟计算2、4小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值。计算和结果评估腹膜平衡试验（PET）转运类型D/P肌酐D/D0葡萄糖引流量高转运0.82-1.030.12-0.261580-2084高平均0.66-0.810.27-0.382085-2367低平均0.50-0.650.39-0.492368-2650低转运0.34-0.490.50-0.612651-3326腹膜平衡试验腹膜转运功能一览表患者比例％膜的类型4h时肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高转运0.82－1.03膜效率很高溶质转运快葡萄糖的吸收快达到超滤目标可能较难有低白蛋白血症的危险53%高平均0.65－0.81膜效率高溶质转运好超滤好31%低平均0.50－0.64膜的效率较低溶质转运有点慢超滤好6%低转运0.34－0.49膜的效率很低溶质转运慢没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率超滤非常好我国患者腹膜转运功能分布有所不同：H15％，HA34％，LA38％，L13％腹膜转运类型CAPD效果测定透析方式选择超滤率清除率高转运差充分APD\NIPD\DAPD高平均转运充分充分CAPD\CCPD均值好充分标准CAPD或CCPD低平均转运好不充分CCPD\CAPDRRF丢失时宜大剂量CAPD低转运非常好不充分大剂量CAPD或血液透析PET值与透析方式的选择腹膜平衡试验（PET）小结高转运病人的临床问题：低蛋白血症难以纠正水超滤量少，心功能，高血压较难满意控制，易死于心血管并发症。人为地增加超滤而使用高浓度葡萄糖透析液，加之葡萄糖吸收增加，出现脂代谢紊乱。低转运病人的临床问题：透析不充分常因尿毒症症状不能改善而需改血透治疗最佳透析时间的选择一旦确诊为尿毒症就应该做好透析准备为确保良好的治疗效果切勿等肾功能完全丧失，营养极度不良时才开始透析。最好透析时机肌酐清除率≦10ml/min（正常值80-120ml/min）血尿素氮≧28.6mmol/l(正常值1.75-8.05mmol/l)血肌酐≧707.2umol/l(正常值44-115umol/l)保护残余肾功能腹透