腹膜透析充分性新观念

腹膜透析充分性的新观念北京大学第三医院肾脏内科韩庆烽腹膜透析的选择北京大学第三医院肾脏内科3终末期肾病的一体化治疗ResidualRenalFunctionHemodialysisCreatinineClearance(ml/min)20151050TimeonDialysisInitiationofDialysisPeritonealDialysisTransplantPD北京大学第三医院肾脏内科4PD病人和Hemo病人生存率的比较FentonSS,etal.AmJKidneyDis.1997Sep;30(3):334-42Time(Month)30405060708090061218243036424854100CAPDHDCummSurvival(%)北京大学第三医院肾脏内科5腹膜透析在中国的发展398213114613305010015020025030035040045020012006201120162021PMPopulation北京大学第三医院肾脏内科6腹膜透析的优点•可在任何清洁的地方进行透析，便于出行•透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高•较血透的饮食限制小•操作简单方便、不需机器、无须穿刺•费用较血液透析低北京大学第三医院肾脏内科7腹膜透析的优点•治疗为连续性，更接近生理过程•更有利于残存肾功能保护•对血压的控制、贫血的改善较血透优越•避免经血传染病的传播•移植后肾功能恢复快北京大学第三医院肾脏内科8腹膜透析的缺点•每天需要进行换液3-4次•腹腔内长期有液体，使腹部显得臃肿•操作不注意可能招致腹腔感染•需要一定空间保存腹透液等透析用品•缺乏与医务人员之间的交流，缺乏病友之间的交流北京大学第三医院肾脏内科9腹膜透析的开始时机Krt/Vurea2.0nPNA0.8g/kg/day尿毒症的临床症状和体征完全缺如干体重水平稳定或上升LBM63%SGA正常血清白蛋白水平正常除非北京大学第三医院肾脏内科10慢性腹膜透析的适应症银屑病腹腔营养腹腔给氧慢性充血性心力衰竭肝功能衰竭慢性肾功能衰竭北京大学第三医院肾脏内科11急性腹膜透析的适应症急性肾功能衰竭•方法简便，可以快速开始治疗•对血液动力学影响较小，可以避免失衡综合征的发生•可以避免肝素化的问题•可以有效的控制水电解质酸碱平衡高分解状态大剂量腹膜透析北京大学第三医院肾脏内科12急性腹膜透析的适应症急性药物和毒物中毒水电解质酸碱平衡紊乱高钾血症高钙血症代谢性酸中毒水中毒高钠血症高尿酸血症急性胰腺炎低温或高温腹腔内给药北京大学第三医院肾脏内科13腹膜透析的绝对禁忌症腹腔的完整性丧失有效腹膜面积严重下降腹膜的广泛粘连/纤维化/缺失不能修补的腹腔缺损，特别是横膈缺损腹腔外科引流管COPD合并严重的呼吸功能衰竭北京大学第三医院肾脏内科14腹膜透析的相对禁忌症新近腹部手术全身性血管疾患蛋白质－热量摄入障碍晚期妊娠/腹腔内巨大肿瘤限局性腹膜炎腹膜透析充分性北京大学第三医院肾脏内科16腹膜透析充分性的含义透析剂量足够或透析效果满意一定透析剂量时患者的死亡率不会升高，如低于此剂量时死亡率则升高透析后病人身心安泰，食欲良好，体重增加，体力恢复，慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分北京大学第三医院肾脏内科17北京大学第三医院肾脏内科18临床症状和体征无尿毒症的临床症状失眠恶心呕吐乏力纳差等血压控制良好，无明显水肿未用EPO时HCT大于25%神经传导速度正常北京大学第三医院肾脏内科19溶质清除率尿素氮和肌酐可以作为肾脏和透析对毒素的清除指标尿素氮和肌酐的清除率在一定程度上与病人的发病率和死亡率相关溶质清除率Kt/VureaCCr北京大学第三医院肾脏内科20尿素清除指数Kt/Vurea每周Kt/Vurea(Krpt/Vurea)＝7×(Krt/Vurea＋Kpt/Vurea)＝7×(D/Purea×DV＋U/Purea×UV)/VureaKrt/Vurea残余肾尿素氮清除指数Kpt/Vurea腹膜尿素氮清除指数DV透析引流液体积UV尿量Vurea尿素氮分布容积北京大学第三医院肾脏内科21尿素清除指数Kt/VureaVurea尿素氮分布容积尿素氮分布容积Vurea等同与体内总水量VV=BW×60%男性V=BW×55%女性在肥胖和营养不良者，使用理想体重Waston公式V＝2.447+0.3362×体重+0.1074×身高男V＝－2.097+0.2466×体重+0.1069×身高女性北京大学第三医院肾脏内科22肌酐清除率CCr每周CCr＝CrCr＋CpCr＝7×[(U/PCr×UV＋U/PUrea×UV)/2＋(D/PCr×DV)]准化每周肌酐清除率(L/Week1.73M2BSA)=每周总肌酐清除率×1.73/BSABSA体表面积BSA＝0.007184×体重0.425×身高0.725北京大学第三医院肾脏内科23CANUSA505560657075808590951001.51.71.92.12.3Kt/VSurvival%50556065707580859095100406080CCrSurvival%北京大学第三医院肾脏内科24NKF-DOQIKt/VCCrCAPDLA,L2.050CAPDH,HA2.060CCPD2.163NPD2.265北京大学第三医院肾脏内科25ADEMEX北京大学第三医院肾脏内科26ADEMEX北京大学第三医院肾脏内科27ADEMEX蛋白质平衡与腹膜透析充分性北京大学第三医院肾脏内科29溶质清除与营养充分透析应是在一定量溶质清除的基础上达到的平衡状态，使机体内环境保持平衡稳态溶质的清除－饮食摄入北京大学第三医院肾脏内科30CAPD的观念与氮平衡Popovich&Moncref提出CAPD的概念氮平衡腹膜透析病人完全无尿70kg体重蛋白质摄入量1.2g/kg透析液和血液中的尿素氮达到平衡血尿素氮25mmol/L透析液量10L+超滤量2L北京大学第三医院肾脏内科31氮的摄入与清除氮的摄入饮食蛋白质氮的清除尿液中的尿素氮透析液中的尿素氮透析液中的蛋白质和氨基酸其他尿酸肌酐粪氮北京大学第三医院肾脏内科32氮平衡与充分透析的剂量Tehan透析剂量（ml/d)＝[(每日蛋白质摄入量－24小时尿液中的蛋白量－24小时透析液中的蛋白量）×0.16－0.15－0.03×体重－24小时尿量×尿液尿素氮浓度×2.8/100000]×100000/70北京大学第三医院肾脏内科33氮平衡与充分透析的剂量0.00.51.01.52.02.50.40.60.81.01.21.4DPIKt/V北京大学第三医院肾脏内科34氮平衡与充分透析的剂量达到氮平衡的Kt/V值随着病人饮食蛋白质摄入量的变化而变化如不固定病人的蛋白摄入量和体重，达到充分透析的Kt/V值不可能是一个绝对值北京大学第三医院肾脏内科35DOQIGUIDLINE13腹膜透析病人的饮食蛋白质摄入量临床状况稳定的腹膜透析病人建议的蛋白质摄入量为1.2~1.3g/kg/day饮食蛋白质摄入量不应低于1.2g/kg/day除非可以证实病人摄入1.2g/kg/d蛋白质的状态下蛋白质营养状态充分，否则均应建议摄入1.3g/kg/d的蛋白质至少应有50%的饮食蛋白质具有高生物价北京大学第三医院肾脏内科36DOQIGUIDLINE14腹膜透析病人的能量摄入量腹膜透析病人建议的每日热量摄入水平为：年龄小于60岁者35kcal/kg/d，年龄等于或大于60岁者30~35kcal/kg/d腹膜透析病人能量的消耗与正常健康人相近由于60岁以上的患者活动量减少，因此30~35kcal/kg/d的热量摄入是可以接受的北京大学第三医院肾脏内科370.80.61.2-1.3StartdialysisPredialysisPeritonealdialysisNormalCKD病人膳食蛋白质摄入量北京大学第三医院肾脏内科38DOQI的推荐标准可行吗？豆腐100g鸡蛋110g牛奶150g猪肉100g带鱼200g米饭300gBW65kgDPI85g/d北京大学第三医院肾脏内科39蛋白质摄入量过多的蛋白质摄入可能导致氮源性废物产生增加代谢性酸中毒加重高磷血症加重透析剂量增加病人的经济负担和心理负担加重北京大学第三医院肾脏内科40蛋白质摄入量正常人蛋白质需求量最低生理需求量0.58g/kg/dWHODPI于0.75g/kg/day水平可维持正常的生理状态腹膜透析病人的蛋白代谢率与正常人相当非透析的慢性肾功能衰竭病人低蛋白饮食具有明确的可行性北京大学第三医院肾脏内科410246810121416横断面研究随访研究病例数SGA=1SGA=2SGA=3DPI与SGA的动态变化DPI0.780246810121416横断面研究随访研究病例数SGA=1SGA=2SGA=3DPI0.78北京大学第三医院肾脏内科42蛋白质摄入量腹膜透析病人在正常饮食的基础上增加经透析液丢失的蛋白质和氨基酸数量，其蛋白质摄入量应为0.8－1.0g/kg/d北京大学第三医院肾脏内科43蛋白质摄入量在相应的蛋白质摄入量下，Kt/V在1.23－1.90的情形下可以保持充分透析腹膜透析剂量在6－8L的情形下可以保持充分透析水平衡与腹膜透析充分性北京大学第三医院肾脏内科45腹膜平衡试验北京大学第三医院肾脏内科46腹膜转运特性腹膜转运功能的分类北京大学第三医院肾脏内科47腹膜转运特性腹膜转运功能的分类北京大学第三医院肾脏内科48腹膜转运特性与透析充分性清除超滤透析方式低平均转运低转运高平均转运高转运CAPDCCPD高容量PD高容量PDHDCAPDCCPDDAPD高容量PDCAPD9L/dayCCPD10L/day北京大学第三医院肾脏内科49水平衡紊乱Patientsurvival%01020304050607080901000102030405060708090Time,monthHH-ALL-A北京大学第三医院肾脏内科50总液体清除与生存率IV:2035ml/dayIII:1570-2053II:1265-1570I:1265北京大学第三医院肾脏内科51总钠的清除与生存率IV:232mmol/dayIII:181-232II:130-181I:130北京大学第三医院肾脏内科52水平衡水平衡是保持正常生命活动的必要元素人体对水负荷的耐受与重要器官功能的改变高血压心脏肥大与心功能衰竭脑血管意外心脑血管系统发病率和死亡率升高北京大学第三医院肾脏内科53水平衡在腹膜透析中的作用超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一通透性高的病人临床预后差心血管并发症是透析病人死亡的主要原因超滤量预测病人的预后夜间超滤差者血压高葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后水平衡是决定腹透病人预后的关键因素北京大学第三医院肾脏内科54水平衡紊乱腹膜透析病人水平衡紊乱的可能性较高腹膜透析病人的血容量高于血液透析病人高转运病人有高血压高血容量的表现残余肾功能可以预测病人的预后，而腹膜透析的溶质清除不能预测病人的预后残余肾对水的清除作用北京大学第三医院肾脏内科55HD和PD病人的容量负荷preHDpostHDPDSex(F/M)42/1424/18Age(year)55.9+-12.363.9+-12.5**Time(month)33.2+-36.720.2+-21.4*Height(cm)159.8+-7.8161.0+-8.2BW(kg)58.7+-10.156.5+-10.160.8+-9.6ECW(kg)14.81+-2.8412.73+-2.7815.58+-2.98TBW(kg)28.40+-5.7826.88+-5.8330.75+-6.42nECWw0.255+-0.0380.227+-0.0390.262+-0.037E/T0.518+-0.0490.476+-0.0490.508+-0.036Fluidremoval(TF,ml/day)1310+-4511325+-585北京大学第三医院肾脏内科56糖尿病病人的容量负荷0%5%10%15%20%25%30%