腹膜透析充分性的常用指标及计算

腹膜透析充分性的常用指标及计算南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科孙琤内容腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍溶质清除状况评估的常用指标及计算营养状况评估的常用指标及计算总结一、腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍尿毒症患者开始腹膜透析腹膜透析患者生存质量和长期存活率降低腹膜炎的发生提高腹透液的生物相容性改善营养状况充分透析......腹膜透析充分性的概念透析剂量足够透析剂量满意在此透析剂量下患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高在此透析剂量下患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失、尿毒症毒素清除充分评估这样的透析剂量？评估透析充分性？临床表现溶质清除营养状况液体平衡状况腹膜透析充分性的主要评估内容项目内容临床评估尿毒症毒素蓄积症状水钠潴留内环境稳定（酸碱、电解质平衡、骨矿物质代谢正常）营养状况评估生化指标主观综合性营养评估（SGA）标准化蛋白氮呈现率（nPNA）标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）人体测量溶质清除情况评估Kt/V、Ccr容量状况评估体格检查辅助检查（影像学检查、人体成分分析)生物学标志二、溶质清除状况评估的常用指标及计算（一）肌酐清除率（Ccr）1.Ccr是临床上最常用的评估GFR的方法2.肾功能明显减退时，肾小管代偿性分泌Cr→单纯采用Cr计算GFR会高估GFR3.经肾小球滤过的尿素的40-50%可以被肾小管重吸收→单纯采用尿素计算GFR会低估GFR4.GFR较低时，采用肾尿素清除率和肾肌酐清除率两者的算术平均数来计算残肾GFR（残肾Ccr）Cr分泌尿素重吸收Ccr的计算公式每周总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr27//7//）尿量（）血尿素值（）尿尿素值（）尿量（）血肌酐值（）尿肌酐值（LLmmolLmmolLLμmolLμmol724//）（小时腹透液排出液总量）血肌酐值（）透析液肌酐值（LLμmolLμmol残肾Ccr(L/周)=腹膜Ccr(L/周)=标准化每周Ccr不同患者体表面积（BSA）和总体水量（V）不同，在评价Ccr时必须考虑BSA与V的影响，用BSA与V对Ccr进行校正；影响V的因素多，临床上仅用BSA对Ccr进行校正。BSA的校正公式（DuBois-DuBois公式）BSA=0.007184×体重0.425(kg)×身高0.725(cm)标准化每周Ccr=)(BSABSA73.1/22mmL患者周）每周总肌酐清除率（Kt/V（二）尿素清除指数（Kt/V）K：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min）t：透析时间Kt：一定时间内尿素的清除量V：尿素的分布容积（根据尿素单室动力学模型，尿素均匀分布于全部体液构成的单室中，故尿素的分布容积相当于患者的体液总量）每周总Kt/V=（每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V）×每周透析天数每日残肾Kt/V=每日腹膜Kt/V=Kt/V的计算公式V(mmol/L)(L)24(mmol/L)24血清尿素小时尿量小时尿尿素V(mmol/L)(L)24(mmol/L)24血清尿素小时透析液排出总量小时透出液尿素V（采用Watson公式）男性成年：V=2.447-0.09516×年龄(yr)+0.1704×身高(cm)+0.3362×体重(kg)女性成年：V=-2.097+0.1069×身高(cm)+0.2466×体重(kg)男性儿童：V=0.01×[身高(cm)×体重(kg)]0.68-0.37×体重(kg)女性儿童：V=0.14×[身高(cm)×体重(kg)]0.64-0.35×体重(kg)注：肥胖、营养不良者使用理想体重（理想体重=身高-105）测定Ccr、Kt/V的注意点(一)1.腹膜Kt/V、Ccr的检测基于24小时腹透引流液的容量、尿素、肌酐的测定。留取方法：①将24小时的透析液收集在一个大容器内，测量容积，混匀取样——计算简单②测定每袋透出液的容积(Vi)，在每袋中取样测浓度(Ci)再计算——计算复杂记录总量全部倒入桶内混匀取样测定Ccr、Kt/V的注意点(二)2.测定血尿素、血肌酐：CAPD病人：取血时间无特殊要求CCPD、NIPD病人：全天血浓度不恒定，溶质浓度要反映24小时的平均水平，故最好在循环间期抽血，CCPD在PD液留置腹腔的中点时，NIPD在白天干腹中点时CAPD白天存腹夜间存腹CCPD日间长时间存腹夜间频繁换液NIPD日间干腹夜间频繁换液取血取血取血测定Ccr、Kt/V的注意点(三)3.较高的葡萄糖浓度影响肌酐值的检测，使之升高每55mmol/L的葡萄糖会使肌酐值升高44μmol/L，要校正。校正肌酐的计算：肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl)校正的肌酐(mg/dl)=腹透液肌酐(mg/dl)-腹透液葡萄糖浓度(mg/dl)х肌酐校正因子每个实验室都有自己的校正因子。我们医院：0.000515葡萄糖55mmol/L相当于1000mg/dl肌酐44μmol/L相当于0.5mg/dl测定Ccr、Kt/V的注意点(四)4.检测时，病人处于稳定的临床状态（稳定的体重、稳定的尿素、肌酐浓度），腹膜炎治愈至少4周以后计算Ccr、Kt/V的实例65岁男性患者CAPD（2000ml×4次/天）已18月，基本资料如下：注：换算关系尿素1mg/dl=0.357mmol/L肌酐1mg/dl=88.4μmol/L葡萄糖1mg/dl=0.05551mmol/L项目数值身高170cm体重66kg24小时尿量0.8L24小时腹透液引流量8.5L血尿素浓度70mg/dl(25mmol/L)血肌酐浓度10mg/dl(884μmol/L)24小时尿尿素浓度252mg/dl(90mmol/L)24小时尿肌酐浓度72mg/dl(6364μmol/L)腹透引流液尿素浓度63mg/dl(22.49mmol/L)腹透引流液肌酐浓度7.1mg/dl(628μmol/L)腹透引流液葡萄糖浓度1050mg/dl(58.3mmol/L)1.校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖×校正因子=7.1-1050×0.000515=6.56mg/dl2.计算BSABSA=0.007184×体重0.425(kg)×身高0.725(cm)=0.007184×660.425×1700.725=1.7649(m2)3.计算V[实际体重(66kg)与理想体重(170-105=65kg)相差不大]V=2.447-0.09516×年龄(yr)+0.1704×身高(cm)+0.3362×体重(kg)=2.447-0.09516×65+0.1704×170+0.3362×66=47.414.计算每周总Ccr每周总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr=+=(90/25×0.8×7+6364/884×0.8×7)/2+6.56×88.4/884×8.5×7=30.24+39.03=69.27(L/w)注意：残肾Ccr1ml/min=1×10-3×1440×7=10.08L/w27//7//）尿量（）血尿素值（）尿尿素值（）尿量（）血肌酐值（）尿肌酐值（LLmmolLmmolLLμmolLμmol724//）（小时腹透液排出液总量）血肌酐值（）透析液肌酐值（LLμmolLμmol5.计算标准化每周Ccr标准化每周Ccr==69.27×1.73/1.7649=67.90[L/(w•1.73m2)])(BSABSA73.1/22mmL患者周）每周总肌酐清除率（6.计算每周总Kt/V每周总Kt/V=(每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V)×每周透析天数=(+)×每周透析天数=(90×0.8/25/47.41+22.49×8.5/25/47.41)×7=(0.060+0.161)×7=1.549(L)V(mmol/L)(L)24(mmol/L)24血清尿素小时尿量小时尿尿素V(mmol/L)(L)24(mmol/L)24血清尿素小时透析液排出总量小时透出液尿素※2010年版中国腹膜透析标准操作规程(SOP)△2006年NFK-K/DOQI标准化每周Ccr、Kt/V的目标值CAPD该患者标准化每周Ccr[L/(w•1.73m2)]≥50※67.90Kt/V≥1.7※△1.549评价-不充分影响溶质清除的因素（一）非处方因素①残余肾功能②体表面积③腹膜溶质转运特性（二）透析处方因素透析方式透析剂量腹膜平衡试验(Peritonealequilibrationtest,PET)（一）标准PET标本采集具体过程（1）前夜常规保留腹膜透析液8～12h。（2）准备2.5%腹膜透析液2L，加温至37℃。（3）患者取坐位，在20min内引流出前夜保留8～12h的透析液，测定其引流量。（4）患者取仰卧位，将2L2.5%的腹膜透析液以200ml/min的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0h。在透析液灌入每400ml时，嘱患者左右翻身，变换体位。（5）在透析液腹腔保留0h，收集透析液标本：从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2～3次；消毒加药口用注射器再抽出10ml透析液，将剩余的190ml灌回腹腔；留存标本并做标记。（6）在腹腔保留2h时，同时抽取血标本和收集透析液标本。（7）腹腔保留4h后，患者取坐位，在20min内将腹腔内透析液全部引流出来，摇动腹膜透析袋2～3次，抽出透析液10ml。（8）记录引流量。（9）留取的标本同时送检测定葡萄糖和肌酐浓度（二）标准PET计算和结果评估D/Pcr=0h、2h、4h透析液校正肌酐值（Dcr）/血肌酐（Pcr）测定点A（0h）=Dcr1/Pcr测定点B（2h）=Dcr2/Pcr测定点C（4h）=Dcr3/PcrD/D0=2h、4h透析液葡萄糖含量/0h透析液葡萄糖含量测定点D（0h）=PET1/PET1测定点E（2h）=PET2/PET1测定点F（4h）=PET3/PET1其中，PET代表透析液中葡萄糖的浓度。D/PcrD/D0腹透液引流量(ml)净超滤量(ml)高转运0.82-1.030.12-0.261580-2084-470-35高平均0.66-0.810.27-0.382085-236735-320低平均0.50-0.650.39-0.492368-2650320-600低转运0.34-0.490.50-0.612651-3326600-1276（三）影响PET结果的因素①残留量②水化作用③血浆葡萄糖浓度④与腹膜接触不充分⑤腹腔引流液的处理⑥葡萄糖与肌酐的测定误差计算PET的实例65岁男性患者CAPD（2000ml×4次/天）已1月，测定资料如下：注：校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖(mg/dl)×校正因子=肌酐-葡萄糖(mg/dl)×0.000515项目数值校正值0h腹透引流液葡萄糖2450mg/dl(136mmol/L)-0h腹透引流液肌酐1.3mg/dl(115μmol/L)0.03mg/dl(2.7μmol/L)2h腹透引流液葡萄糖1250mg/dl(69.4mmol/L)-2h腹透引流液肌酐5.6mg/dl(495μmol/L)4.96mg/dl(438μmol/L)4h腹透引流液葡萄糖700mg/dl(38.9mmol/L)-4h腹透引流液肌酐7.1mg/dl(628μmol/L)6.56mg/dl(580μmol/L)血肌酐浓度10mg/dl(884μmol/L)-测定点A（0h）=Dcr1/Pcr=0.03/10=0.003测定点B（2h）=Dcr2/Pcr=5.16/10=0.516测定点C（4h）=Dcr3/Pcr=6.56/10=0.656测定点D(0h)=PET1/PET1=2450/2450=1测定点E(2h)=PET2/PET1=1250/2450=0.51测定点F(4h)=PET3/PET1=700/2450=0.285该患者PET提示高平均转运何时测定PET？①基础PET测定应在PD开始2-4周后进行②每6个月或腹膜炎痊愈后1个