腹膜透析充分性评估及标准及PET实验

内容提要☛充分性指标与标准☛充分性评估☛透析不充分的原因☛提高透析充分性的策略充分性指标与标准♟腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、体重增加体力恢复、慢性并发症减少或消失，尿毒症毒素清除充分。♟透析剂量足够或透析剂量满意，达到此透析剂量时患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高。何谓腹膜透析充分？♟目前公认的CAPD透析充分性标准为：尿素清除指数：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2♟临床上不能采用单一指标评估透析充分性，应根据临床表现、溶质清除和液体平衡状况等指标进行综合评估。充分性指标与标准项目充分性标准综合评估毒素蓄积症状食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。内环境平衡无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.82～4.44（mmol2/L2）；iPTH维持在150～300pg／mL。容量状态处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。营养状况血清白蛋白≥35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血。溶质清除尿素清除指数（Kt/Vurea）每周总Kt／Vurea≥1.7肌酐清除率（Ccr）每周Ccr≥50L/1.73m2充分性指标与标准内容提要☛充分性指标与标准☛充分性评估☛透析不充分的原因☛提高透析充分性的策略（一）临床状态的评估♟有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿综合征等。♟有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的医疗单位可以进行生物电阻抗分析（BIA）。原则上患者应处于容量平衡的状态。♟酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡。充分性评估（二）营养状况的评估♟生化检测：透析开始后第1个月和以后每6个月测定1次血清白蛋白、前白蛋白、每1～3个月检测红细胞和血红蛋白。♟当血清白蛋白＜35g/L或前白蛋白＜300mg/L，应注意存在营养不良。充分性评估由于血清白蛋白和前白蛋白为急性相反应蛋白，与炎症密切相关，因此在营养评估时应排除是否存在炎症。主观综合性营养评估（SGACANUSAstudy）内容严重轻-中度正常1．体重变化：6月以来的体重=kg2周以来体重下降%：（5%，轻度）（5-10%，中度）（10%，重度）12345672．饮食变化：有无饮食限制持续时间类型：接近固体流食＿低热量液体绝食＿12345673．皮下脂肪厚度12345674．肌肉消耗程度1234567充分性评估（二）营养状况的评估主观综合性营养评估（SGA）改良后的SGA（4项7分模式）：♟4项——体重、饮食、皮下脂肪、肌肉重量♟7分：分级A营养良好：评分以6、7分为主或近期有明显变化B轻中度营养不良：评分以3～5分为主C严重营养不良：评分以1～2分为主透析开始后第1个月和以后每6个月评估1次充分性评估（二）营养状况的评估充分性评估（二）营养状况的评估♟标准化的蛋白氮呈现率（nPNA）：反映患者每天蛋白质的摄入量，目标值≥1.0g/kg/d。每3～6个月检测一次。♟标准化的蛋白质分解代谢率（nPCR）和每日蛋白质摄入(DPI)nPCR[g(kg.d)]=10.76(尿素氮生成率+1.46)/理想体重DPI应达到1.0-1.2g/kg/d♟人体测量：体重、皮肤皱褶厚度、上臂周径及双能量X线吸收法、生物电阻抗分析等新型测定法。7ureaVureaUUPKrTVurea0.6（男性）0.55（女性）体重7ureaVureaDDPKpTVurea0.6（男性）0.55（女性）体重KrpTVureaKrTVureaKpTVurea残肾腹膜总尿素清除指数K代表溶质清除率、T代表治疗时间、V代表溶质分布容积。KT代表透析时间内的尿素清除量。应注意即使小分子溶质清除达到最低目标值，如有症状或体征，也应考虑透析不充分。充分性评估（三）溶质清除状况的评估(7)(7)2CrureaVVCrurearcrUUUUPPC7CrpcrVCrDCDP残肾腹膜总肌酐清除率残肾GFR为1ml/min时，约等于每周肌酐清除率10L，因而计算肌酐清除率不要忽视残肾肌酐清除率。(L/W)CrCrcrpcrCC充分性评估（三）溶质清除状况的评估总Kt/V和总Ccr的测定必须在患者处于稳定的临床状态（例如，稳定的体重、稳定的尿素氮和肌酐浓度）时进行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。溶质清除状况的评估时机:建议在开始透析后每6个月测定1次总Kt/V和总Ccr。充分性评估（三）溶质清除状况的评估内容提要☛充分性指标与标准☛充分性评估☛透析不充分的原因☛提高透析充分性的策略♟残余肾功能减退♟腹膜溶质转运特性改变♟腹膜交换面积减少（一）患者方面透析不充分的原因♟腹膜透析液存留腹腔时间过短♟有效透析时间过短♟透析剂量不足（二）透析方案透析不充分的原因内容提要☛充分性指标与标准☛充分性评估☛透析不充分的原因☛提高透析充分性的策略并根据患者残余肾功能和腹膜转运特性调整透析剂量。提高透析充分性的策略（一）透析处方个体化在制定初始腹膜透析处方时，要根据患者的：体型、身体状况、经济状况、饮食习惯、应用药物、尿毒症症状、原发病因、残肾功能以及腹膜转运特性制定个体化透析方案。一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。提高透析充分性的策略（二）保护残余肾功能残肾GFR为1mL/min时,约等于每周肌酐清除率10L。因此，保护残余肾功能对腹膜透析患者的长期预后具有重要的影响。♟根据病人容量负荷情况及时调整方案，勿长期使用高渗透析液追求过分超滤♟禁用肾毒性药物♟及时控制各种感染♟ACEI、ARB类药物及他汀类药物对RRF的保护作用♟复方α-酮酸片对残肾功能有保护作用♟使用生物相容性高的透析液（二）保护残余肾功能提高透析充分性的策略腹膜平衡试验（PET）的测定—标本采集1.前一天常规行CAPD，2.5%腹透液2L夜间存腹8-12小时。2.准备2.5%腹透液2L，加温至体温。3.患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留8-12小时透析液，测定其引流量。4.患者取仰卧位，将2L2.5%的腹透液以每分钟200ml的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0时。在透析液灌入每隔400ml时，嘱病人左右翻身，变换体位。（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略5.在透析液腹腔保留0小时和2小时时，收集透析液标本：①从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2-3次。②消毒加药口。③用注射器再抽出10ml透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的190ml灌回腹腔。④留存标本并作标记。腹膜平衡试验（PET）的测定—标本采集（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略6.腹腔保留2小时时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。7.腹腔保留4小时后，病人取坐位，在20分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。8.摇动腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌酐浓度。9.测定引流量。腹膜平衡试验（PET）的测定—标本采集（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略♟测定透析液及血液中肌酐和葡萄糖浓度。在测定腹透液肌酐浓度时，由于受透析液内葡萄糖的干扰，最好采用肌酐矫正因子进行矫正。每个实验室最好有自己的矫正因子。矫正肌酐(mg/dl)=肌酐(mg/dl)－葡萄糖×矫正因子(mg/dl)肌酐校正因子=2.5%新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl)腹膜平衡试验（PET）的测定—标本检测（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略♟计算0、2、4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。♟计算2、4小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值。腹膜平衡试验（PET）的测定—计算和结果评估（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略D/Pcr=0、2、4小时透析液矫正肌酐值/血肌酐校正值♟测定点A（0小时）=Dcr1/Pcr♟测定点B（2小时）=Dcr2/Pcr♟测定点C（4小时）=Dcr3/Pcr腹膜平衡试验（PET）的测定—计算和结果评估（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略其中，Dcr为透析液中矫正肌酐值；Pcr为血肌酐浓度。D/D0=2、4小时透析液葡萄糖含量/0小时透析液葡萄糖含量♟测定点D（0小时）=PET1/PET1♟测定点E（2小时）=PET2/PET1♟测定点F（4小时）=PET3/PET1腹膜平衡试验（PET）的测定—计算和结果评估（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略其中，PET代表透析液中葡萄糖的浓度。♟高转运♟低转运根据腹膜平衡试验（PET）分为四种类型：（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略♟高平均转运♟低平均转运30-470～3535～320320320～600600～1271580～20842085～236723682369～26502651～332613～2828～404040～5340～530.82～1.030.66～0.810.650.50～0.640.34～0.49高转运高平均转运均值低平均转运低转运净超滤量(ml)腹透液引流量(ml)透出液葡萄糖(mmol/L)D/PCr转运类型提高透析充分性的策略提高透析充分性的策略（三）定期评估腹膜转运特性（三）定期评估腹膜转运特性不同腹膜转运功能与透析方式的选择腹膜转运类型CAPD效果测定透析方式选择超滤率清除率高转运差充分APD\NIPD\DAPD高平均转运充分充分CAPD\CCPD均值好充分标准CAPD或CCPD低平均转运好不充分CCPD\CAPDRRF丢失时宜大剂量CAPD低转运非常好不充分大剂量CAPD或血液透析（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略（三）定期评估腹膜转运特性提高透析充分性的策略♟透析开始4周后应行PET试验，作为患者的基础值，以后每6个月复查一次PET。♟如临床怀疑腹膜功能改变时，应及时复查PET；腹膜炎患者应在炎症控制1个月以后才可行PET检查。（四）定期随访、及时发现问题提高透析充分性的策略♟如患者透析依从性差♟透析处方不适当♟对体内容量评估不正确♟出现机械性并发症（如透析引流不充分或透析液渗漏）仔细寻找导致透析不充分的可能原因：1、增加透析液总剂量♟大部分患者采用标准CAPD可达到充分透析♟体表面积较大或残肾功能完全丧失的ESRD患者则可能会出现透析不充分。♟通过增加交换次数以增加透析剂量，患者的Kt/Vurea及Ccr可增加。（五）增加小分子溶质的清除提高透析充分性的策略2、增加透析液容量♟腹腔内腹透液容量增加时，与腹膜的接触面积增大，有助于溶质交换，是增加溶质清除的有效方法，有助于患者达到充分透析。（五）增加小分子溶质的清除提高透析充分性的策略（五）增加小分子溶质的清除2、增加透析液容量♟维持透析液和血液之间的葡萄糖浓度梯度，可增加透析时的净超滤量，应注意的是当透析容量增加时，葡萄糖的吸收总量增加，糖尿病及冠心病患者应注意。♟透析液容量增加时，腹内压增加，腹疝发生的危险性增加。提高透析充分性的策略（五）增加小分子溶质的清除3、调整透析方式♟透析液容量和透析剂量是调整透析处方的两个重要变量。♟为达到理想透析，根据腹膜平衡试验，可选择不同透析方式。♟采用自动化腹膜透析（APD）者越来越多。对于部分CAPD透析不充分者，可采用APD，以达到透析充分。提高透析充分性的策略（六）增加水分的清除1、防止超滤功能丧失♟尽可能选择生物相容性较好的腹膜透析液♟尽量少使用高渗腹膜透析液♟要预防腹膜炎的发生提高透析充分性的策略（六）增加水分的清除2、PET提示腹膜转运特性为高转运者♟为增加超滤，可缩短腹膜透析液在腹腔内的停留时间。♟可采用APD♟在CAPD夜间交换液中应用葡聚糖透析液。提高透析充分性的策略（六）增加水分的清除3、伴高淋巴回吸收率♟避免使用大容量腹膜透析液提高透析充分性的策略（六）增加水分的清除4、PET提示腹膜转运特性为低转运者♟可采用大剂量CAPD♟联合血液透析治疗♟改