腹膜透析常见并发症的诊断和处理

腹膜透析常见并发症的诊断和处理北京大学第三医院肾内科付纲腹膜透析常见并发症•感染性并发症•切口感染•出口处感染和隧道感染•腹膜炎•非感染性并发症•导管相关：引流不畅，腹痛，出血，渗漏，皮下袖套脱出•腹透液相关：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和外生殖器水肿，胸水，腹胀及食欲不振•代谢并发症感染性并发症透析中心感染率高低根本上取决于护士对病人及操作者的培训和再培训预防重于治疗出口感染正常到感染分为五级极好的出口良好的出口可疑炎症慢性炎症急性炎症由密苏里大学的ZbylutTwardowski,MD和BarbaraProwantMS,RN在总结了近300个出口处评估结果之后提出外口的分级极好良好可疑感染急性感染慢性感染渗液——有有血脓无结痂7天2天1天有有外口颜色正常微黑橘红色充血2倍管径充血2倍管径肉芽组织疼痛———有无时间4周4周外口评分体系（1999Schaefer）0分1分2分肿胀无仅限出口，＜0.5cm＞0.5cm和/或隧道痂无＜0.5cm＞0.5cm发红无＜0.5cm＞0.5cm疼痛无轻微严重分泌物无浆液性脓性评分4分或以上认为有感染。即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。小于4分不排除感染。极好的出口处—出口外侧观极好的出口处-隧道内侧观良好的出口处-出口外侧观良好的出口处-隧道内侧观隧道感染隧道处皮肤出现红肿和/或压痛大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽，需要超声检查协助诊断外口感染---隧道感染---腹膜炎出口和隧道感染预防植管技术（外口成形）出口护理方法（培训）鼻腔带菌的治疗（百多邦）避免损伤（固定）出口和隧道感染的治疗消除局部刺激因素：清除异物—外cuff的削除初始治疗必须依据感染程度制定（肉芽形成和充血表现）局部处理（庆大霉素，盐水，双氧水）药物治疗（喹诺酮类抗生素）除外脓肿形成重建隧道和导管的重置拔管当单用抗生素不能控制隧道感染，特别是当超声检查情况没有改善，或同时存在腹膜炎时，或是当发生与出口同样致病菌的腹膜炎（如为金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌腹膜炎）时，应予拔管。发生腹膜炎表明感染沿着导管蔓延，此时抗生素治疗非常困难，如果有脓肿存在一定要拨除导管。导管相关的并发症引流不畅•表现为引流缓慢或完全不能引流•灌入通畅•灌入不畅灌入通畅时的引流不畅原因被肠管压迫被充盈的膀胱压迫纤维蛋白凝块及血凝块移位：导管张力过大，肠道逆蠕动，网膜包裹腹膜透析管移位常发生在术后2周内腹平片导管尖端移出真骨盆腔灌入不畅时的引流不畅•原因•纤维蛋白凝块及血凝块•导管打折•隧道内导管的受压处理•被肠管压迫—通便，活动•被充盈的膀胱压迫—导尿•纤维蛋白凝块及血凝块—肝素，尿激酶•导管打折—活动，手术重新置管•隧道内导管的受压—解除压迫•移位—活动复位：导丝、腹腔镜手术重新置管腹痛位于导管尖端附近，一般发生在早期原因：导管置入过深对肠管或膀胱的刺激灌液过快对肠管产生喷射效应放液对肠管产生的吸引作用腹透液对腹腔的刺激处理•缓解病人的紧张情绪•合适的置管深度•调整灌液及放液的速度•当病人在放液感觉不适时停止放液•使用温度合适的透析液腰背痛•原因•腹透液注入使腹腔压力增大，使背肌疲劳•换液时进入空气腰背痛的处理•锻炼腰部肌肉•若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位或膝胸卧位出血•血性透析液：术后常见，后期也可出现（月经期的女性，腹膜毛细血管破裂）处理：腹透液灌洗（常温或偏凉）•切口、隧道及出口：处理：局部压迫，止血药物，打开止血渗漏老年、肥胖、糖尿病长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者既往有过植管史、正中切口的患者手术技术不佳植管后立即透析时灌入液量过大早晚期都可发生渗漏的表现•显性漏液•导管周围漏液•手术切口漏液•隐性漏液•腹壁漏液—腹壁水肿•腹腔外—胸腔：胸水睾丸鞘膜突：睾丸鞘膜积液疝囊隐匿的表现—超滤减少，体重增加渗漏的诊断观察：显性隐性：与灌液的关系，超滤与体重的变化，临床症状胸水的化验B超，同位素，CT渗漏的处理•减小透析液的入量或停透，血透过渡•不能血透时，小容量、间断•无效时手术重新缝合•疝或睾丸鞘膜积液的病人可经外科修补后再行腹透（一般一到两周）•对于胸腹瘘的病人，若保守治疗无效可转血透浅涤纶套外露主要原因强行弯曲导管，迫使cuff外露的张力隧道过短、cuff距皮肤出口过近出口处皮肤受压，乃至受压坏死浅涤纶套外露的处理手术时应把握技巧补救措施cuff削除重新置管或隧道重建疝•各种原因导致腹内压升高•腹部手术后•老年,肥胖，经产妇,长期应用类固醇激素或其他原因所致的腹壁肌肉强度减弱•先天性缺陷疝气的种类•常见腹股沟直疝/斜疝脐疝切口疝腹膜透析导管周围疝•少见胸骨后膈疝阴道后疝肠壁疝•诊断隐蔽或明显突出表面的实性包块,多数可还纳,冲击感•鉴别诊断切口疝---导管周围血肿或脓肿腹股沟斜疝---睾丸鞘膜积液，阴囊积液，隐睾•治疗手术非手术---疝带，小剂量透析，卧位，避免腹内压增高因素，严密监测乳糜性透出液•多为腹腔内毛细淋巴管破裂所致•表现：透出液呈乳白色，病人无明显腹痛及发热•诊断：因与腹膜炎易混淆，肉眼不能确定时，可作腹透液常规和乙醚试验•无需特殊处理腹胀及食欲不振•原因•手术及腹透液的刺激，使胃肠道功能紊乱•便秘•腹透液灌入过多或透析剂量增加过快•低钾血症•胃肠道疾病腹胀及食欲不振的处理•小剂量，间断透析•缓慢增加透析剂量，以病人舒适为主•保持大便通畅•预防及纠正低钾血症•服用胃肠动力药•治疗胃肠疾病代谢并发症•营养不良•脂代谢异常•高血糖•电解质紊乱•骨代谢紊乱•心血管疾病