系统性红斑狼疮肾损害

系统性红斑狼疮肾损害lupusnephritis概念系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种弥漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮肤粘膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统，同时还可以累及肺、心脏、血液等多个器官和系统，表现出多种临床表现；血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常。狼疮性肾炎(lupusnephritis，LN)是系统性红斑狼疮(SLE)累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎。发病率SLE在我国的患病率为1/1000，高于西方国家报道的1/2000，以女性多见，尤其是20-40岁的育龄女性。SLE患者100%具有肾脏病理改变，有50%具有LN临床表现。目录系统性红斑狼疮SLEA狼疮性肾炎LNB系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）SLEA病因遗传•同卵双胎发病率高•患者家族中患病者多•有色人种患病率高于白种人•SLE患者HLA-DR2、DR3等易感基因表达频率高内分泌女性发病率高。本病患者雌酮羟基化产物增高，无论男女，睾丸酮水平降低环境药物：肯定药物：肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉胺、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等机制：可能与肼、胺、巯基团有关病毒：多种抗病毒抗体紫外线食物心理压力大病机外来抗原引起人体B细胞活化。在易感者因免疫耐受体减弱，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞，使之活化,在T细胞活化刺激下，B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤。致病性自身抗体的破坏IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体血小板减少抗红细胞抗体红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体神经精神狼疮致病性免疫复合物增高增高原因清除IC的机制如补体受体或Fcγ受体异常或早期补体成分低下IC形成过多（抗体量多）因IC的大小不当而不能被吞噬或排出病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁的炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功能障碍组织病理改变苏木紫小体细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块洋葱皮样病变小动脉周围有向心性纤维组织增生肺脏全身症状消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏干燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部红斑盘状红斑从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠盘状狼疮蝶形红斑浆膜炎肾脏异常非侵蚀性关节炎日光过敏造血系统损害口腔溃疡免疫学异常抗核抗体神经系统异常狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）LNBLN发病机制循环免疫复合物肾脏损伤（免疫复合物介导性肾炎）原位免疫复合物抗DNA抗体等自身抗体是LN发病的中心环节内源性B淋巴细胞过度活化Th细胞的作用细胞因子B细胞本身病理分型WHO19821、I型正常或轻微病变型2、II型系膜病变型3、III型局灶增殖型132Ⅳ型狼疮肾炎或弥漫增生型狼疮肾炎光镜：病变肾小球可呈弥散重度系膜增生性、毛细血管内增生性、膜增生性、新月体病变，伴有多部位沉积的嗜复红蛋白。电镜：细胞增生伴有多部位沉积的电子致密物4、IV型弥漫增殖型5、V型膜性病变型6、VI型肾小球硬化型456LN肾脏临床表现可分以下几型：轻型肾病综合征（NS）型慢性肾炎型急性肾衰（ARF）型肾小管损伤型：RTA等抗磷脂抗体（Acl）型–轻型：•约占20%，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常–肾病综合征（NS）型：•约占30～50%，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。24h尿蛋白定量3.5g，血浆白蛋白30g/l–慢性肾炎型：•约占20～40%，不同程度蛋白尿伴高血压，部分合并肾功能损害–急性肾功能衰竭（ARF）型：短时间内出现少尿性急性肾衰，常伴全身性系统性病变活动表现，常由以上三型转变而来。–肾小管损害型：表现肾小管性酸中毒，以远端型为主，泌氢泌铵功能障碍，可伴肾钙化、结石等。–抗磷脂抗体型：抗磷脂抗体阳性，大、小动静脉血栓及栓塞，血小板减少及流产倾向。LN治疗根据LN的病理类型和临床症状决定治疗方案1.Ⅰ型、轻Ⅱ型无需特殊治疗，可以给予中小剂量激素。2.重Ⅱ型、轻Ⅲ型可以单纯给予激素治疗。3.重Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型给予激素+细胞毒治疗。4.Ⅵ型根据情况给予肾脏替代治疗，或肾移植。激素治疗强的松口服：初始量：1mg/kg/d，清晨顿服症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d;维持量：5～10mg/d；甲强龙冲击：对病情严重或恶化者适用500～1000mg/次×3天冲击滴注时间60分钟（防猝死）。细胞毒治疗（1）环磷酰胺（CTX）剂量：0.5～1.0g/m2体表面积(0.6～1.2/g/次)，q2w/次→q4w/次→q3m/次。累积量：≤10～12g（2）硫唑嘌呤：1～2mg/kg/d，分2次po（3）甲氨喋呤：10～15mg每周一次（4）环孢素A（cyclosporineA）剂量：≤5mg/kg/d，维持剂量3mg/kg/d，疗程3～6月，12个月（5）MMF（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠）初始剂量：1.5～2g/d分2～3次口服维持剂量：0.75～1.0g/d分2～3次口服（6）雷公藤多甙：10～20mg/次，2～3次/d，po（7）抗疟药：口服氯喹或羟氯喹，减轻皮疹、关节痛和光敏感，久服对视力有一定影响。免疫球蛋白静注大剂量丙种球蛋白400mg/kg，qd，连用3～5天THANKYOU