骨盆髋臼骨折的微创治疗

骨盆髋臼骨折的微创治疗左侧骶髂关节脱位目前微创治疗骨盆髋臼骨折的方法主要是X线引导下的经皮螺钉固定术，其主要缺点：1、术中患者与术者要接受大量的X线辐射2、肥胖、肠胀气、解剖结构变异是手术的相对禁忌症，应用范围窄3、螺钉安全通道狭窄，植入位置不准确，易伤及周围血管神经，造成致命性出血或终身性残疾4、手术时间长局限:常规骶髂螺钉技术每次调整均需在正位、入口位和出口位确认螺钉位置合适延长手术时间、增加X线暴露量正位出口位入口位即使经正位、入口位和出口位确认螺钉在骶骨骨质内，仍存在已穿出皮质、伤及周围神经血管的可能置入位置不当，易伤及周围血管神经，造成严重出血或终生残疾螺钉置入不当，L5神经受卡压螺钉位置置入不当，进入椎管计算机辅助手术导航系统可以有效地提高术中骨折复位和固定质量可移动手术三维C型臂可移动术中CT计算机辅助手术导航系统可以有效地提高术中骨折复位和固定质量然而，计算机导航设备价格昂贵，操作复杂，X线暴露量大，难以广泛推广应用骶1椎弓根轴位辅助植入骶髂螺钉骶骨侧位像可更好的了解骶骨翼的倾斜度，在白实线前方为腰5神经根，后方为螺钉置入的安全区腰5神经根常规X线透照位置进行骶髂螺钉内固定术时，可供其通过的路径非常狭窄在如图黄线所示沿骶1椎弓根轴位打入骶髂螺钉，则有一个相对较宽的区域植入骶髂螺钉椎弓根轴位主要在胸腰椎弓根钉的固定中应用，即胸腰椎椎弓根皮质重叠上形成的“眼睛”，有利于椎弓根钉植入骶1椎弓根轴位投照方向球管投照方向S1S2L5调整球管角度，骶1椎体部位逐渐出现一个清晰的椭圆形图像，此即椎弓根轴位，固定C型臂的位置S1S2L5S1S2L5S1S2L5X线机摆放位置将骶髂螺钉导针沿着C型臂X线投照方向放置，调整导针的方向使其与X线投照方向在一条直线上，此时导针影像表现为一个圆点S1S2S1S2L5S1S2L5S1S2L5L5椎弓根轴位影像应用骶骨椎弓根轴位植入骶髂关节螺钉CT扫描图像动画演示通过人体标本实验，我们发现当X线在水平面上与腹侧呈38.3°、在冠状面上与头侧呈29.6°投照骶髂关节，可找到S1椎弓根轴位所形成的影像学标志相关研究发表在JTruma杂志，审稿专家给予了高度评价Theauthorsperformaniceandinterestingstudylookingatthe“endon”viewofthesacralala/pedicle.…..Wetriedtofindthissameviewabout10yearsago(alsoincadavers)butfoundthatourpopulationhadsacraldysmorphismandobesitywhichpreventedtheclinicalutilityofthisview.Therefore,wedidnotpursuepublication.Theauthorsdidanexcellentjoboffindingthatmagictrajectory.您完成了一项非常好而且值得关注的研究，发现了骶骨椎弓根的“终结”投照角度…..大约10年前我们也做了这样的研究，但是没有成功….您做的工作是一项杰出的工作，发现了这一魔幻式的通道。临床应用病例1术前X线检查患者体位和C型臂位置C型臂透视下骶1椎弓根轴位像调整克氏针的角度骶1椎体轴位像导针轴位出口位入口位术后切口术后X线图像病例2术前X线检查患者体位和C型臂位置C型臂透视下骶1椎弓根轴位像调整克氏针的角度入口位出口位术后X线图像CT扫描图像病例3术前X线检查患者体位和C型臂位置术后X线图像病例4术前X线检查术后X线和CT图像例5，患者，男性，主因车祸伤致左侧骶骨纵形骨折、髋臼骨折术前骨盆正位X线图像CT三维重建图像术后X线和CT扫描检查例6，患者，男性，42岁，主因车撞伤至左侧骶髂关节分离，耻骨支骨折术后X线和CT图像例7，患者，男性，主因车撞伤至右侧骶髂关节分离，右侧耻骨上、下支骨折术中C型臂位置和S1轴位术后X线和CT检查应用骶1椎弓根轴位投照技术和常规骨盆正位、出口位和入口位投照技术治疗骶髂关节脱位的对比项目骶1椎弓根轴位投照组骨盆正位、出口位、入口位组例数1715透视次数14±337±16透视时间10±5s29±12s手术时间48±13min81±27min术后CT扫描螺钉位置合适，无1例进入椎管或损伤盆腔内肠管、神经血管等1例进入椎管1例进入盆腔1例累及L5神经，导致支配区域疼痛—准确定位—减少手术时间—微创—减少X线暴露—减少神经血管损伤—早期康复—无创性调整克氏针方向本技术的优点髋臼后壁角度接骨板髋臼后壁骨折的手术治疗优良率仅为68～89%,其中螺钉误入髋关节是影响疗效的髋臼后壁骨折因素之一，螺钉误入关节发生率超过4%，可严重损害髋关节功能。针对这一临床难题应用骨盆标本测量髋臼后壁不同部位置钉的安全角度髋臼后壁置钉安全角度按照上述安全角度植入螺钉，不会进入髋关节单纯植入螺钉按照上述安全角度植入螺钉，不会进入髋关节单纯植入螺钉按照上述安全角度植入螺钉，不会进入髋关节螺钉接骨板固定髋臼角度钢板第一代专利ZL200820076220.2近、远侧部分螺孔为常规螺孔；中间部分螺孔为特定倾斜角度的螺孔。为进一步简化手术操作，提高置钉安全性，发明了髋臼后壁角度接骨板实验标本实验部分的论文已经发表在JTrauma术后影像髋臼角度钢板的结构第二代W型接骨板W型接骨板及导向器尸体标本试验临床应用例1临床应用术后X线术后CT图像术前X线检查例2术后X线图像术后CT图像术后CT图像患者郭敏肖，女，46岁，外伤致左髋臼骨折脱位例3，男性，主因高处坠落致左侧髋臼骨折术中照片术后X线图像患者，女性，56岁，右髋臼骨折伴中心性脱位例4术中透视术后X线图像病例5男，27岁，左侧髋臼骨折术后X线图像术后CT图像女，57岁，坠落伤致左侧髋臼骨折病例6术前CT图像术后X线图像术后CT图像病例7患者，男，38岁，左侧髋臼骨折术后X线图像病例8患者，男，36岁，左侧髋臼骨折术中透视男，21岁，外伤致左髋臼骨折病例9术后X线图像女，55岁，右侧髋臼双柱骨折病例10术后X线图像患者，男，40岁，车祸伤致右髋臼横行伴后壁骨折病例11术后X线和CT图像男，35岁，左侧髋臼骨折病例12术后X线图像男，43岁，车祸伤致右髋臼后柱伴后壁骨折，右髋关节脱位病例13术前CT图像术中透视术后X线图像术后X线和CT图像男，27岁，车祸伤致左髋臼骨折病例14术后X线和CT图像男，39岁，右侧髋臼骨折病例15术后X线图像男，27岁，左侧髋臼横行伴后壁骨折病例16术后X线和CT图像术后CT三维重建男，32岁，外伤致左侧髋臼后柱伴后壁骨折，左髋关节脱位病例17术中大体照及透视图像术后X线图像术后4个月术后5个月W型安全角度接骨板和骨盆重建接骨板研究结果对比W型安全角度接骨板骨盆重建接骨板例数17例12例手术时间（h）1.95±0.793.05±0.84出血量（ml）388.00±133.73631.67±158.68螺钉位置情况固定螺钉均未进入关节3例固定螺钉进入关节骨折复位质量（Matta标准）解剖复位11例良好复位6例解剖复位7例良好复位4例复位差1例可调式微创骨盆后环损伤接骨板骨盆后方张力带接骨板可牢固固定后环骨折然而，该接骨板无复位作用该技术需术中预弯接骨板使其与髂骨翼后方相适形；预弯接骨板可使螺孔变形，在锁定加压接骨板则会损坏螺纹，降低接骨板强度常规张力带接骨板常规张力带接骨板张力带接骨板加压效果差，术后X线：右侧骶髂关节仍有明显分离术后入口位X线：右侧髂骨仍有后脱位应用常规张力带接骨板手术创伤大，失血量多（150-400ml），加压效果差，不能有效复位固定骨盆后环骨折张力带接骨板加压效果差，术后X线：左侧骶髂关节仍有明显分离骨盆环后方骶髂复合体具有重要的承重作用，其结构和功能特点与“吊桥”相似我们设计了可调式微创骨盆后环接骨板2007年，1项国家发明专利，1项实用新型可调式微创骨盆后环接骨板结构特点与骶髂复合体“吊桥样”结构相似，有助于恢复骶髂复合体的力学功能Z形板外侧孔内侧孔螺套螺杆关节链接不同连接方式临床应用手术技术：以双侧髂后上嵴为中心作2个4—6cm的纵形切口对于经骶孔的压缩骨折，如果神经受压，可再做一小切口减压于双侧髂后下棘间做皮下隧道进一步复位骨折后固定骶骨分离骨折复位固定可通过调节接骨板长度复位骨盆后环骨折压缩移位调节接骨板长度复位，可控性加压，不会导致医源性神经损伤可调节微创骨盆后环接骨板的优点小切口，微创操作经骶孔的骶骨II区骨折骶骨挤压骨折复位固定可通过调节接骨板长度复位骨盆后环骨折分离移位骶髂关节分离复位固定可通过调节接骨板长度、向骶骨翼置入螺钉提拉复位骨盆后环骨折前后移位和上下移位对于骨盆后环骨折垂直移位，可利用杠杆的撬拨作用复位向双侧髂后上嵴植入螺钉对于骨盆后环骨折垂直移位，可利用杠杆的撬拨作用复位连接杠杆对于骨盆后环骨折垂直移位，可利用杠杆的撬拨作用复位撬拨复位患者，女性，38岁，高处坠落致骨盆后环骨折(TypeC1)患者，男性，28岁，交通伤致骨盆后环骨折(TypeC3)患者，女性，因高处（3m）坠落伤致骨盆骨折术前X线检查术前CT检查患者，女性，主因车祸伤致左侧骶骨纵形骨折、耻骨支骨折术前X线检查Matta标准患者例数术前术后优015良26可71差130应用可调式微创骨盆后环接骨板治疗骶骨纵形骨折和骶髂关节脱位患者22例，后环损伤解剖或接近解剖复位，按照Matta标准评价如下骨盆后环损伤手术治疗，平均手术时间54分（38-92分术中平均失血量85ml（50–200ml）术中无医源性神经血管损伤，术后切口顺利愈合，无切口感染等并发症22例患者获得随访，平均21个月（12–31月），骨折愈合良好，无内固定物松动、失败以及内固定物突出刺激局部软组织等并发症按照Lindahl评分标准进行功能评价：优13例，良6例，可3例