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一例肾上腺皮质癌患者的护理查房目标•熟悉肾上腺皮质癌病因及临床表现•了解肾上腺皮质癌辅助检查及治疗方法•掌握肾上腺皮质癌围手术期护理措施基本资料床号：16床姓名：闫侠性别：女年龄：33岁住院号：201534566职业：无业婚姻：已婚文化程度：小学入院诊断：肾上腺皮质癌？病史简介●现病史：患者系“出现纳差、尿频伴下腹部疼痛半年余”于2015.10.14入住我科。患者主诉白天尿频症状明显，夜尿1-2次/晚，大便难解，1次/1-2天。●护理查体：T：36.5℃P：80次∕分R：20次∕分BP：118∕78㎜Hg。双肾区无叩痛，双输尿管径路无压痛，耻骨上区无压痛。●辅助检查：血生化：K+：4.0mmol/L。血常规：红细胞3.56×1012/L，血红蛋白108g/L24小时尿：尿香草苦杏仁酸：13.11mg/24h（0-13.8）血皮质醇：186ng/ml(上午)（66-286）血醛固酮：84.91pg/mL(立位)（70-350)/(卧位)（12-150）肾素活性0.6ng/ml/lur（普食卧位：0.15-2.33；普食立位：1.31-3.95）病史简介●病程：入科后完善相关检查，遵医嘱给予测血压2次/日，BP值波动在98-140/62-86mmHg之间，10.16遵医嘱给予哌唑嗪口服及扩容治疗，原定于10.23行手术治疗，10.20患者出现感冒症状，遵医嘱予以美扑伪麻片口服。现等待病情缓解择期手术。肾上腺的基本知识肾上腺是肾脏上方的腺体，位于腹膜后.其组织学结构分为皮质和髓质两部分，肾上腺各部位分泌功能异常皆可引起不同的疾病。皮质呈淡黄色,厚约1mm,占整个肾上腺的90%左右。髓质呈暗红色。绝大部分被皮质包绕，位于肾上腺髓质呈暗红色。绝大部分被皮质包绕，位于肾上腺中间。一、肾上腺皮质分泌的激素1、盐皮质激素，主要是醛固酮及少量的皮质酮2、糖皮质激素，主要是皮质醇及少量的皮质酮3、性激素，主要是雄激素及少量的雌激素二、肾上腺髓质分泌的激素1、肾上腺素2、去甲肾上腺素肾上腺的基本知识肾上腺的基本知识•肾上腺皮质各种激素的生理作用醛固酮-----调节水盐代谢（即留钠排钾作用）皮质醇-----主要影响糖蛋白质和脂肪代谢性激素-----量比较少，主要影响性行为及副性特征•肾上腺髓质激素的生理作用1、肾上腺素及去甲肾上腺素的合成2、肾上腺素及去甲肾上腺素的调节肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤一、肾上腺皮质肿瘤包括——肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌。它主要引起皮质醇增多症与原发性醛固酮增多症(多为腺瘤引起)。二、肾上腺髓质肿瘤——主要为嗜铬细胞瘤。肾上腺的基本知识肾上腺皮质癌（ACC）起源于肾上腺皮质细胞的少见的恶性肿瘤，临床上，肾上腺皮质癌由于分泌不同的激素可伴严重的内分泌异常，其中最常见是柯兴氏综合征，其次是肾上腺生殖器综合以及混合性的激素异常分泌，如柯兴氏男性化综合征，而且皮质癌伴这些异常综合征者远比皮质腺瘤常见。95%的ACC直径5cm（平均10cm），多伴有出血、坏死，肿瘤重量在250-1000g.约40%在诊断时已有远处转移，最常见肺、肝、腹膜后淋巴结和骨。其组织结构与形态和正常肾上腺皮质相像，良恶性鉴别困难，有时需要结合临床表现、大体、镜下组织学形态和免疫组化综合判断。染色体的异常和生长因子产物的改变是肾上腺皮质癌发生的可能原因。也有研究发现女性的口服避孕药和男性的吸烟是肾上腺皮质癌发生的危险因素。病理病因临床表现•ACC临床表现取决于肿瘤的功能状态和体积大小。50%-79%的ACC具有内分泌功能，其中混合分泌皮质醇和雄激素的库欣综合征(CS)伴男性化最常见，单纯男性化（痤疮、多毛、乳房萎缩、月经异常等）20%，女性化（睾丸萎缩、乳房增大等）10%•非功能性ACC起病隐匿，多与肿瘤局部进展有关：腹部胀痛、恶心、食欲不振、消瘦、贫血、低热、骨痛等。约50%可触及腹部包块。分期I期:肿瘤5cm，无局部浸润，无淋巴结或远处转移II期:肿瘤≥5cm，余同I期Ⅲ期:局部浸润或淋巴结转移IV期:侵犯临近器官或远处转移。辅助检查1.影响学检查：B超可发现直径1cm的肾上腺肿瘤,但对发现肾上腺轻度增大和较小肿块的敏感性较低，对左侧肾上腺区的观察还易受到胃肠道气体的干扰。CT可发现大多数肿瘤，诊断肾上腺肿瘤较准确的辅助检查，易于发现肾上腺较小病变，并能显示病变的某些组织学特征，例如脂肪、液体及钙化等成分。MRI可发现垂体肿瘤或微腺瘤，可见肿块形态不规则，多侵及周围组织，对肾上腺非功能性肿块的鉴别诊断有很大价值。辅助检查实验名称方法和注意事项正常参考值临床意义血浆皮质醇及节律节律测定采血：8:00/16：00/24;004-22ug/dl1、升高：CS和应激、肥胖、肝硬化等2、节律消失：CS睡眠午夜血浆皮质醇1.8ug/dl1、单次1.8ug/dl，可排除CS2、1.8ug/dl，CS觉醒午夜血浆皮质醇7.5ug/dl7.5ug/dl，CS血浆肾素活性1、测定前3天普纳饮食2、卧位取血普食卧位0.15-2.33ng/ml/hr普食立位1.31-3.95ng/ml/hr升高：1、高血压2、肾素瘤、先天性醛固酮缺乏症3、肾上腺皮质功能低下降低：原发性醛固酮增多症血浆醛固酮卧位4小时以上，8:00卧位取血立位：70-350pg/ml卧位：12-150ng/ml升高对醛固酮诊断的准确率达85%24h尿17-酮类固酮5ml盐酸防腐，收集24小时尿8.2-17.8mg/24h（男）6-15mg/24h（女）增多：1多见于肾上腺皮质功能亢进症、垂体功能亢进女性多毛症降低：肾上腺皮质功能减退症24h尿芳草基扁桃酸停用影响儿茶酚胺代谢或测定药物40umol/24h55umol/24h,嗜铬细胞瘤24h尿游离皮质醇24h尿,避免过量饮水12.3-103.5ug/24h升高：CS，2次以上超过正常上限5倍以上，可确诊CS假阳性：过量饮水≥5L、肝硬化假阴性：周期性皮质醇症、严重肾功能不全治疗•手术是ACC的主要治疗手段•手术指征•I-Ⅲ期肿瘤；IV期肿瘤（1）原发灶和转移灶能完全切除者（2）姑息减瘤，目的在于缓解皮质醇高分泌，预后差，生存期12个月；术后复发、转移，再次手术切除，可延长生存•手术范围：完全切除是获得长期生存的基础，应完整切除肿瘤包括其周围脂肪组织、可疑肿瘤受侵区域及淋巴结。•手术方式：腹腔镜肾上腺切除术•1严密监控血压和脉搏高血压改变是肾上腺疾病的主要临床表现。由于大量分泌儿茶酚胺，外周血管长期处于收缩状态，患者血压升高，心率增快。因此，患者入院后应常规监测血压和脉搏，并做好记录。术前需严格控制血压，让血压基本恢复正常范围方可手术，以减少术中因触摸和挤压肿瘤而导致血压骤升所带来的危险性。通常给予肾上腺素能受体阻滞剂哌唑嗪。纠正心律失常最常用的药物是倍它乐克或心得安。术前用药不可用阿托品，因为阿托品可抑制迷走神经，使心率加速，可诱发心律失常。术前护理2.坚持扩容由于切除肿瘤后体内儿茶酚胺浓度降低，可引起血压急剧下降，术中术后出现难以纠正的低血容量休克，升压药应用时间明显延长，甚至危及生命。为此，术前5-7日给予中、低分子右旋糖酐、平衡液、0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液，每日补充液体量在1500ml—3000ml左右，以充分扩容。为患者输液时应做好充分的解释工作，让患者认识到输液的重要性使其积极配合。必要时可适当输血。术前护理3、纠正电解质失衡由于该类患者食欲缺乏易出现电解质紊乱，表现为低钾高钠，因此应监测电解质水平，及时补充钾和限制钠的摄入。该患者有血钾正常。规范采血体位，直立及握拳时均可使血清钾增高，所以，应平卧或低半卧位时采血。术前护理术前护理4、营养护理患者食欲差，根据患者饮食喜好，针对性制作饮食，必要时请营养科会诊。检查治疗间隙，在患者体能允许的情况下，家属尽量陪患者外出走动，帮助其营养吸收术后护理5、积极术前准备术前应协助患者做好心电图、B超、X线胸片、CT、血常规、电解质等各项检查。完善各项相关辅查经过扩容和降压后，血压控制在正常范围，心率＜90次/min，血细胞＜45%时可施行手术。手术以全麻较为安全。因此应禁食禁饮12h，并备血以备术中用。•术前护理6、心理护理由于长时间下腹部疼痛，缺乏疾病的知识和不了解要进行的手术，患者常表现出焦虑和恐惧。护理人员应仔细向其讲解疾病知识并告知其手术后可获得良好的预后。告诉患者任何情绪波动均可使血压骤升而出现不良后果。因此要保持心情放松，保持积极乐观的情绪以使血压处于稳定水平。同时避免单独外出，以防意外。不能随意停药，以免出现血压反跳而延期手术；按时服药；用药期间要注意血压、心率的变化；服药后卧床休息，避免突然改变体位而发生低血压性晕厥，因为这些药物可引起体位性低血压。该患者血压平稳。1一般护理及病情观察按全麻术后常规护理。搬动患者时应小心轻稳，全麻未醒去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予心电监护。每30分钟监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度，观察神志、神经反射恢复情况。严密监测血压的变化，防止血压忽高忽低。术后因血循环中儿茶酚胺迅速下降，外周血管扩张，血压下降，应予补液，速度宜稍快，若病人出现恶心、呕吐、心慌、血压骤降或骤升等表现，及时报告医生并协助处理。术后护理术后护理2、体位护理予半卧位，减轻腹壁切口张力，利于改善呼吸及循环，局限腹腔渗出液，利于引流液的排出3、管道护理保持腹膜后引流管和导尿管引流通畅，妥善放置并固定各管道、保持引流管通畅，避免打折、扭曲、堵塞、定时顺向挤压引流管，注意观察引流液的颜色、性质和量等，一般术后2～3d引流液少于10ml拔除腹膜后引流管。术后护理4、饮食护理由于患者术前代谢紊乱，分解代谢增加，消瘦，腹痛、腹泻、便秘症状时有出现。术后应加强营养，给予高蛋白、高维生素、低胆固醇和低脂等易消化吸收的食物，并限制盐和糖的摄入。术后并发症处理：1、肾上腺危象：手术后24～48h如出现软弱无力、心慌、出汗、恶心、呕吐及体温升高、惊厥、嗜睡或出现昏迷等症状，应警惕肾上腺危象的发生。其原因可能与手术后内源性激素减量过快有关。处理：采用激素治疗，一般用5％葡萄糖或生理盐水250mL＋氢化可地松100mg，在1-4小时滴完。若出现上述表现时，术后24～48h内不宜随意搬动及改变患者体位，待心率、血压稳定后方可允许其下床活动。术后护理2、急性肺水肿：术前高血压及术中术后的大量补液，使心脏负担加重，容易产生左心衰竭，诱发肺水肿。护士应能熟练掌握准确判断肺水肿的先兆，备好急救药品和器械。术后护理出院指导1.术后应防止外伤，注意卫生，预防感染。尽量避免诱发高血压的一切因素，如突然的体位改变、取重物、咳嗽、情绪波动、挤压腹部等，学会自我护理。2.某些患者术后须补充糖皮质激素者，应坚持服药，在肾上腺功能恢复的基础上，逐渐减量，切勿自行加减量。少数病人术后血压仍很高，原因是高血压继发血管病变所致。注意观察血压的变化，并给予扩血管药物调整血压。3.定期复查：术后定期复查血，尿儿茶酚胺及代谢产物，观察其变化。10月14日P1：尿频I：1.观察排尿情况2.保持会阴部清洁3.必要时给予药物应用出院指导10月14日P2：腹痛I：1.观察期腹痛性质2.记录疼痛评分3.注意休息，保持情绪稳定10月16日P3：用药知识缺乏I:1.告知患者用药的原因2.告知患者准时服药的必要性，取得患者配合10月20日O3：患者掌握相关知识知识谢谢聆听！敬请指导！