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糖尿病的一般特点由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。晚期可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，例如：酮症酸中毒、高渗性昏迷等。诊断标准诊断标准为：随机（一天中任意时间）血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。空腹（至少禁食8小时）血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)。糖尿病分型1型:胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，需额外补充胰岛素。多发生在青少年。2型:胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗。常见于老年人，60岁以上发病较为普遍。3型:特异性糖尿病。4型:妊娠期糖尿病。麻醉手术风险围手术期死亡率较非糖尿病病人增高5倍，重要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素，麻醉和手术可加重病情。病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、高渗性昏迷、循环衰竭，甚至死亡。⑴糖尿病心脏病的特点：1.表现为隐性冠心病或无痛性心肌梗死2．常并发心肌梗死3．易发生室性心律不齐，甚至室颤4．自主神经功能异常，对缺氧的通气反应下降，加上麻醉药物对中枢神经系统的抑制，围手术期发生心脏骤停的危险性大为增加。⑵应激反应对心血管功能的扰乱1.手术创伤可引起机体应激反应，而使血糖增高。2.一般中、小手术血糖升高20mg/dl左右，大手术血糖升高60～80mg/dl。3.精神紧张、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄积等加重应激反应，带来一系列的心血管扰乱。⑶麻醉方法和麻醉药物对循环的抑制。1.全麻降低红细胞膜胰岛素受体的亲和力,对葡萄糖的利用能力下降，加重2型糖尿病病人的胰岛素抵抗，术中血糖升高；2.椎管内麻醉使交感-肾上腺系统受抑制，应激反应降低，对血糖影响小.术前血糖控制①宜用正规胰岛素②口服降糖药的病人应于术前1-2天改用正规胰岛素③接受小手术的病人可继续原治疗方案；④对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，于术前1～3天改用正规胰岛素⑤术前血糖一般不要求控制到完全正常水平⑥择期手术病人术前空腹血糖应控制在150mg／dl以下，不应超过200mg／dl，或餐后血糖不超过250mg／dl；⑦尿糖检查为阴性，24小时尿糖在0.5g／dl以下；⑧尿酮体阴性。麻醉与监测1.选用对糖代谢影响小的麻醉方法及用药。有效地减少应激反应，维持适当的麻醉深度，避免影响机体代谢。⑴椎管内阻滞①糖尿病人麻醉，应首选硬膜外麻醉。糖尿病病人对感染的抵抗能力差，应严格无菌操作。②糖尿病人缺乏有效的压力反射调节功能，易出现明显的血压下降，应注意麻醉平面调整⑵全身麻醉选用全身麻醉时精心管理，禁用低压麻醉或降温麻醉，这是因为心、肾、血管可能受损，还可引起血糖上升，除非必需，尽量不用。①全麻药中，除乙醚外，一般皆可使用。②氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用；③吗啡由于兴奋交感神经中枢，促使肾上腺素释放，引起肝糖原分解增加，导致血糖升高2.糖尿病患者的围术期监测①包括BP、ECG、SPO2，有条件应监测CVP、肺动脉嵌压等。②术中应加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄。③术中应监测尿量，以了解肾功能状态。④术中应根据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，依据监测结果给予适当治疗。术中是否使用胰岛素1．不用胰岛素，也不输葡萄糖2．使用胰岛素，目前主张用GIK方案，静脉输注。（G葡萄糖I正规胰岛素K氯化钾）使用GIK方案的理由：①术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒；②胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量；③葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，需补钾。GIK方案的配方1.5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（0.75g）。每小时输入100ml。RI用量按每2～4g葡萄糖给RI1U的比例加入。2.根据血糖监测结果调整胰岛素用量。BG8mmol/L，5%GS500ml+RI4U；BG在8～11mmol/L，5%GS500ml+RI8U；BG11mmol/L，5%GS500ml+RI12U；FBG14mmol/L，NS+RI+KCl，血糖控制到前述水平再改用GIK液外科手术中胰岛素用量⑴﹑正常体重病人每克葡萄糖予胰岛素0.25～0.40U（5%GS500ml+RI5～10U）⑵﹑肥胖、肝脏疾病、类固醇治疗、败血症的病人每克葡萄糖予胰岛素0.40～0.80U（5%GS500ml+RI10～20U）。⑶﹑心肺转流手术病人每克葡萄糖予胰岛素0.80～1.2U（5%GS500ml+RI20～30U）急性并发症1.酮症酸中毒2.高渗性昏迷糖尿病性酮症酸中毒是糖尿病常见的急性并发症，Ⅰ型糖尿病患者有自发倾向，Ⅱ型糖尿病患者在一定诱因下发生。常见诱因有：各种感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠与分娩等。体内糖代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，使酮体生成超过了利用，表现为血酮体增加，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能力，便发生代谢性酸中毒。酮症酸中毒的临床表现多数病人在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）是其典型发作时候的特点。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降。至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。酮症酸中毒的治疗（1）补液：及时的、迅速的补充大量的生理盐水，伴有休克者应输入胶体溶液。（2）小剂量胰岛素治疗：通常为0.1U/Kg/h，静注或肌注均可。如果病情允许，应以5-7u/h的速度静滴胰岛素，总需要量一般为1-2u/kg。（3）纠正电解质及酸碱平衡失调：使用胰岛素后，酸中毒可逐渐纠正，要是血PH值小于7.1，或者碳酸氢根5mmol/L，需要补碱！同时可以适当的补充氯化钾！（4）处理诱发病及防治并发症：休克、感染、心衰、肾衰、脑水肿等高渗性昏迷高渗性昏迷是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病病友身上比较少见。临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。由于血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高。处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相近。小结1.术前高度重视调整机体内环境稳定。2.术前1-2天停用口服降糖药，改用正规胰岛素。术前血糖必须控制在200mg/dl以下，尿酮（-），围术期血糖控制在150mg/dl以下。3.由于低血糖可因麻醉掩盖而带来神经系并发症，术中可允许中等度血糖偏高，但180mg/dl。4.重大、危重DM病人术中宜连续输注胰岛素。5.DM病人术后易致恶心、呕吐，重视止吐药的应用。6.重视心血管危险因素的预防和治疗。7.麻醉选择根据手术类型和病情决定，应考虑硬膜外麻醉的优越性。谢谢！