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糖尿病慢性并发症与合并症的治疗与预防昆明市中医医院内二科胡红梅（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病糖尿病合并症糖尿病慢性并发症定义：在糖尿病和糖尿病状态下发生的慢性临床症状和体征。基础的病理改变主要是微血管和大血管病变。并发症范围极广，几乎可累及全部器官和组织。严重影响患者生命质量，致残，致死。WHO分类：心血管系统并发症糖尿病眼病肾脏病变糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病慢性并发症分类一、糖尿病合并血脂异常2型糖尿病血脂异常的表现甘油三酯升高高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇增加糖尿病血脂控制目标良好一般不良总胆固醇mmol/L4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白胆固醇mmol/L1.11.1-0.90.9甘油三酯mmol/L1.52.2≥2.2低密度脂蛋白胆固醇mmol/L（计算值）2.52.5-4.04.0血脂异常的治疗调脂治疗的选择首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖药物选择：他汀类、烟酸类、贝特类二、糖尿病与高血压糖尿病合并高血压的特点1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压2型糖尿病往往合并原发性高血压高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达50％，心血管疾病死亡的风险也显著升高治疗治疗目的减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生—保护易受高血压损伤的靶器官—减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命治疗控制目标—一般控制目标为血压130/80mmHg—在老年人应140/90mmHg—若24小时尿蛋白1g，血压应125/75mmHg—糖尿病人应当从血压〉130/80mmHg开始干预—开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标治疗非药物治疗—戒烟—减重—节制饮酒—限制钠盐—优化饮食结构—加强体力活动—缓解心理压力治疗药物治疗原则—主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量—在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处—避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响治疗目前被推荐的联合用药方案包括：—血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与利尿利—钙通道阻滞剂与β阻滞剂—血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂—利尿药与β阻滞剂三、糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病的特点危症更高的死亡率高达70%以上约80%的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75%死于冠心病，为非糖尿病的2-4倍糖尿病并发冠心病时病理改变较严重，其临床表现、治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危病人治疗要点无禁忌症时服阿司匹林75-300mg/日无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用β-阻滞剂伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L，可用他汀类调脂药物治疗要点舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛若β-受体阴滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮剂或长效硝酸盐制剂必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值—经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：√糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，2支或3支病变多见，首选冠脉搭桥术√若为2支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术治疗要点四、糖尿病合并脑血管病糖尿病合并脑血管病的特点脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢急性期治疗策略早期治疗对重症患者注意监护，保护呼吸道通畅，控制体温升高，防止感染，注意营养支持对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物脑梗死发病在3小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组织型纤维蛋白溶酶原激活剂阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发抗凝治疗，防止深静脉血形成和肺栓塞防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿早期治疗对高血糖的处理—在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液—血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖—治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生糖尿病脑卒中防治原则循环医学的结果表明积极控制高血压和高血糖能明显减少脑卒中的发生控制血糖—基础：减轻胰岛素抵抗—大血管疾病危险因素的防治—严格控制血压-益处可能更大—颈动脉狭窄明显者收缩压不宜降得过低—纠正血脂异常，他汀类药物可减少脑卒中的发生—抗血小板功能药物的应用调整生活方式—合理体重—戒烟糖尿病的慢性并发症的警示如果经常出现下列情况，您应该尤其注意密切监测您的血糖，并及时与医生沟通您的变化：胸痛、胸闷四肢麻木、肢体无力视物模糊性功能明显下降不明原因的腹泻和便秘反复不愈的皮肤感染或牙周炎并发症糖尿病眼病临床表现和危害糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出现下列病变—角膜异常—虹膜新生血管—视神经病变—青光眼—白内障糖尿病视网膜病变荧光图治疗光凝固治疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗糖尿病患者的白内障手术采用严格的血糖、血压控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病发的发生和发展糖尿病肾病早期糖尿病肾病—糖尿病病史数年—出现特续性微量白蛋白尿临床糖尿病肾病—如果病史更长，尿蛋白阳性，大量蛋白尿及肾病综合症糖尿病肾病的预防措施积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用，服药时间要久肾功能不全时糖尿病的治疗胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量口服降糖药：必须调节剂量或停用—磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量—格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用—a-糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可服用糖尿病肾病的治疗对肾功能不全的治疗—延缓肾损害进展：限制蛋白质入量，每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂—排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物—维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱—应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血—使用活性维生素D治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病糖尿病肾病的治疗对终末肾衰竭的治疗—血液透析、腹膜透析及肾移植—注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早—糖尿病肾病开始透析的指征是：√血清肌酐530μmol/L（6mg/dl）√肌酐清除率15-20ml/min糖尿病神经病变局部神经病变—好发于老年糖尿病人，皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失--出现眼睑下垂，复视、斜视、腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与累蠕动等功能障碍动眼神经麻痹面神经麻痹—近端运动神经病变--远端对称性多神经病变，此型是糖尿病神经病变中最常见的，但患者主观疼痛剧烈弥漫性多神经病变糖尿病神经病变的治疗病因治疗—纠正高血糖及其他代谢紊乱—已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用对症治疗—止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等—辣椒素膏糖尿病胃肠病临床表现糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/4以上的糖尿病患者—咽下困难和烧心—恶心、呕吐、恶心、腹泻、便秘、慢性上腹痛。糖尿病胃肠病的治疗要点糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，经予动力药糖尿病合并腹泻或便失禁—对因治疗；小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素—胰酶缺乏：长期补充胰酶—大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药糖尿病足溃疡与坏疽足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是医疗花费的主要原因尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上糖尿病足溃疡与坏疽糖尿病足病变糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染糖尿病足溃疡和坏疽的原因足的检查所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足—评估保护性感觉—足的结构和力学有否异常—有否血管病变—皮肤是否正常有高危因素的患者更要定期随访糖尿病足的治疗基础病治疗—尽量使血糖、血压正常神经性足溃疡的治疗—矫形鞋子或足的矫形器—溃疡的换药和局部用药—生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡。缺血性病变的处理—内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物—外科治疗，血管重建手术—介入治疗—坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢控制感染糖尿病骨关节病糖尿病骨关节的治疗治疗取决于基础的致病因素首选保守治疗—充分地控制糖尿病—卧床休息和减轻足受到的压力—如有炎症，糖尿病的慢性并发症的综合预防定期监测血糖，及时与医生沟通您身体发生的任何异常合理的膳食，戒烟及戒酒适度运动控制体重控制血压及血脂异常心情平和，乐观积极经常检查下肢和足部，保持清洁、舒适、干燥和温暖注意口腔卫生谢谢！