糖尿病护理查房

2型糖尿病护理教学查房T2DM护理查房目的掌握T2DM的相关知识掌握T2DM的饮食计算方法掌握胰岛素笔注射相关知识熟练掌握T2DM患者的护理据最新流调显示，我国成人2型糖尿病发病率已达10.4%，男性高于女性中国糖尿病现状中国2型糖尿病防治指南（2017版）现状肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍未诊断糖尿病比例达63%诊断标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）典型糖尿病症状+随机血糖或+≥11.1空腹血糖或+≥7.0葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1无典型糖尿病症状者，需改日复查确认糖尿病诊断标准空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常(IFG)或糖耐量异常(IGT)糖代谢状态分类（WHO1999）糖代谢分类FBG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受损(IFG)6.1-＜7.0＜7.8糖耐量减低(IGT)＜7.07.8-＜11.1糖尿病(DM)≥7.0≥11.1中国2型糖尿病防治指南（2017版）6糖尿病的典型症状：三多一少体重减轻多食多饮多尿糖尿病的不典型表现皮肤瘙痒饥饿疲劳视物模糊糖尿病的危害糖尿病的危害视网膜病变糖尿病治疗的五驾马车饮食治疗运动疗法健康教育药物治疗自我监测口服降糖药常规短效胰岛素NPH(中效低精蛋白锌胰岛素)速效胰岛素240长效胰岛素时间（小时）246810121416182022长效人胰岛素类似物)各类胰岛素作用时间比较早餐午餐晚餐睡前（10：00）上午下午夜间RRRNPH胰岛素四针治疗方案胰岛素两针治疗方案早餐午餐晚餐睡前（10：00）上午下午夜间RRNPHNPH30R/50R30R/50R病史简介患者，男性，65岁，已婚，农民，因“体检发现血糖升高半月”于2018年6月20日10:20入院。病程中无多食易饥，无肢体乏力麻木，有口干、多饮、多尿，体重减轻4~5斤，视物略模糊既往有“高血压”史10年，服缬沙坦、非洛地平缓释片控制血压，有“双下肢胫骨骨折”手术史9年否认药物、食物过敏史，有吸烟史30余年、日约25支，否认嗜酒史姐姐有糖尿病史案例分享——病史汇报病史简介查体：神志清楚，呼吸平稳，视物模糊，无脱水征，足背动脉、胫后动脉搏动良好，双下肢小腿伸侧有约20cm手术疤痕，双足皮温正常,皮肤无破溃。食欲良好，两便正常体检：入院时T36.8℃，P68次/分，R18次/分，BP160/90mmHg，随机血糖20.6mmol/L，身高173cm，体重90kg，BMI30.1，腰围107cm案例分享——病史汇报实验室检查：血脂：TC:6.15mmol/L,TG:2.41mmol/L,LDC-C3.48mmol/L肝功能：ALT:50.5U/LHbA1c：9.4%案例分享——病史汇报实验室检查：OGTT、胰岛素、C肽释放试验：案例分享——病史汇报空腹30分钟60分钟120分钟胰岛素（pmol/L）86.2100.3139.6117.2C肽（pmol/L）682.7812.11081.21227.1葡萄糖（mmol/L）7.816.2518.817.09辅助检查：彩超：双侧颈动脉内膜面毛糙，右锁骨上动脉起始段后壁混合性斑块腹部B超：脂肪肝，肝囊肿，左肾结石，右肾囊肿ABI：左下肢1.33，提示左下肢动脉硬化，右下肢1.17周围神经病变筛查无异常心电图、全胸片正常案例分享——病史汇报2型糖尿病1高血压2级2高脂血症3代谢综合征4案例分享入院诊断案例分享——治疗护理降糖：优思灵50R早14U晚12U餐前30分钟皮下注射降压：缬沙坦40mgQd+马来酸氨氯地平分散片5mgQd降脂：蒲参胶囊瑞舒伐他汀钙改善微循环：依帕司他、丹参酮抗氧化：硫辛酸护理：二级护理、低盐低脂糖尿病饮食1400~1700Kcal，监测血糖（三餐前后2h+凌晨），监测血压Bid专科护理要点1、胰岛素治疗护理2、饮食护理3、运动护理4、健康教育护理诊断1、营养失调：高于机体需要量，与代谢紊乱及摄入热量太多有关2、知识缺乏：与未接受糖尿病相关知识教育有关3、有外伤的危险：与视物模糊、应用降糖降压药物有关4、有低血糖的危险：与应用胰岛素有关5、潜在并发症：感染、酮症酸中毒等护理措施营养失调：高于机体需要量护理评估：患者身高173cm，体重90kg，BMI30.1，腰围107cm护理措施：告知患者改变生活方式，加强运动，戒烟，改变饮食结构，不仅能减轻胰岛素抵抗，还能降低心血管疾病风险为患者制定合理的饮食处方：控制总热量，合理搭配食物的组成和分配，患者一天总热量为1400~1700千卡，主食量4~5两，粗细搭配，牛奶250ml,蛋白质2两，油不超过25克，盐3-5克，不食腌制品，绿叶蔬菜不限制护理措施：三餐均匀搭配，少量多餐，尽量采取灼、蒸、煮方法烹调拒绝油炸油煎食品，动物内脏、荤汤告知每天中、晚餐后1小时围绕9楼楼层快走30min，以感觉微微出汗为宜出院后每周3~5次，每次至少30分钟，选择快走、打太极、骑自行车等有氧运动方式护理措施：运动强度：微微出汗，气喘、心跳加快如出现头晕、大汗、心慌、心情烦躁、无力及时告知，防止低血糖的发生尽量结伴运动，防止意外发生定期监测体重和腰围，如果每周体重下降＞2Kg，及时和医生联系鼓励家属监督和参与，以取得家庭的支持和帮助护理措施知识缺乏：与未接受糖尿病相关知识教育有关护理评估：患者为初诊糖尿病，从未接受过糖尿病相关知识培训护理措施：向患者讲解糖尿病的定义，临床表现及并发症讲解糖尿病是一种慢性病，能通过合理饮食、适量运动、合理用药、血糖监测、健康教育五驾马车并驱方可得以控制护理措施：为患者制定个体化目标：告知患者空腹血糖控制目标为5-7.2mmol/L，餐后2h血糖控制目标为5-8.3mmol/L,HbA1c7.5%,BP140/90mmHg每日检查双足，了解足部有无感觉减退.麻木.刺痛感，观察足部皮肤颜色，注意检查趾甲，趾间皮肤情况.勤换鞋袜，洗脚水温37℃为宜护理措施有外伤的危险：与视物模糊、应用降糖降压药物有关护理措施：按时准确服用降糖、降压药物，及时观察不良反应，注意监测病人的血糖及血压情况指导改变体位动作易缓慢，忌弯腰系鞋带，避免久立，久蹲。嘱家属陪护病室内光线适宜，避免长时间看书报护理措施：指导病人做好眼部卫生教会病人使用卫浴间的扶手及呼叫仪的使用，保持地面干燥，穿防滑鞋夜间多巡视护理措施有低血糖的危险：与应用胰岛素有关护理措施：遵医嘱监测七点血糖，注射胰岛素后按时按量进食结合患者情况，血糖控制目标为餐前血糖5~7.2mmol/L，睡前血糖5.0~8.3mmol/L告知低血糖的诱因、相关表现、急救处理及预防告知低血糖的危害及症状护理措施：如出现饥饿、软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白等表现，立即呼叫护士测血糖，确认低血糖后进食15g含糖食物，讲解15g含糖食物的种类，如4片苏打饼干，2～4粒水果糖，125ml果汁等向患者讲解胰岛素规范注射相关知识及自我管理内容常规短效胰岛素NPH(中效低精蛋白锌胰岛素)速效胰岛素240长效胰岛素时间（小时）246810121416182022长效人胰岛素类似物)各类胰岛素作用时间比较适合注射的部位上臂外侧上臂外侧中1/3；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低腹部耻骨联合以上1cm，最低肋缘以下1cm，脐周2.5cm以外的双侧腹部臀部外上侧臀部外上侧，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性大腿外侧大腿前外侧上1/3，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低关于注射部位轮换的推荐•将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换•在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤进针角度90°注射45°注射为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45°角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低胰岛素注射至肌肉层的危险针头重复使用的危害•注射笔针头应一次性使用•应告知患者针头重复使用和脂肪增生之间及重复使用与疼痛及出血之间的相关性注射器材的规范废弃胰岛素注射笔针头的废弃胰岛素专用注射器的废弃废弃针头或者注射器的最佳方法是，将注射器或注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器。胰岛素的保存正在使用的胰岛素可在室温下（25℃）保存尚未启封的胰岛素可置于冰箱冷藏室保存（2~8℃）饮食治疗为何如此重要？科学饮食是糖尿病治疗的基础：协助维持血糖在理想水平控制血脂、血压，降低心血管疾病发生风险减轻胰岛细胞负担维持合理体重总热量计算三部曲1、计算标准体重（Kg）＝身高（cm）－1052、判断体型：体重指数(BMI)＝体重（kg）÷身高（m）2BMI评价＜18.5消瘦18.5-23.9正常24-27.9超重≥28肥胖总热量计算三部曲3、每天需要的热量＝理想体重×热量级别根据自己的活动量选择适合自己的能量系数每日所需要的总热量=理想体重×每公斤体重需要的热量不同体力劳动的热量需求表劳动强度举例千卡/公斤理想体重/日消瘦正常*肥胖卧床休息——20～2515～2015轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务353020～25中体力劳动学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活403530重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者454035根据体型和劳动强度算出日每公斤理想体重所需热量确定每日饮食总热量饮食护理患者属于肥胖体型，一天总热量为1400~1700千卡，主食量4~5两，粗细搭配，牛奶250ml,蛋白质2两，油不超过25克，盐3-5克，不食腌制品，绿叶蔬菜不限制三餐均匀搭配，少量多餐，尽量采取灼、蒸、煮方法烹调拒绝油炸油煎食品，动物内脏、荤汤早餐主食75g牛奶250ml鸡蛋1个午餐主食100g瘦肉50g蔬菜250g植物油1勺晚餐主食100g鱼75g蔬菜250g植物油1勺参考食谱（1600千卡/日）健康教育指导病人定期进行复诊血脂6~12月糖化血红蛋白3月肝功能每月一次3~6月门诊随访一次每年并发症筛查一次2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血压(mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥1502013年版2017年版1、本例为新确诊糖尿病患者，是进行糖尿病自我管理教育的最佳时机，住院期间应加强对糖尿病知识的宣教，使患者了解糖尿病相关知识，从而有效控制病情，避免或减少并发症的发生，提高患者生活质量2、患者初始使用胰岛素治疗，胰岛素注射技术的规范教育显得尤为重要，要考虑到患者的年龄、教育水平、是否有影响注射的其他因素等进行个体化教育小结谢谢大家！欢迎指正！