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CompanyLOGO2型糖尿病护理查房2016-10-14CompanyLogo一、主诉诉消瘦半年。病例报告：患者黄厚清，男性，52岁，于2016年10月9日收入院。CompanyLogo二、现病史：患者于半年前无明显诱因发现体重减轻，近半年来体重下降约20公斤，伴有口干，多饮，日饮水约3000毫升，视物模糊，诉四肢肢端麻木，有针刺样疼痛，夜间明显，无怕热，多汗，心慌，手抖，无脾气急躁，大便次数增多，2天前来我院门诊查随机血糖26.5mmol/l,未给特殊治疗，今为求进一步诊治前来我院，门诊以“2型糖尿病”收入我科。CompanyLogo三、即往史既往2011年因胸闷腹胀不适在武汉第五医院诊断为“冠状动脉心肌桥”，未口服药物，曾发现血压升高，最高150/80mmHg,无肝炎结核病史，无外伤，输血史，无食物、药物过敏史。四、查体T36.2P72R17BP120/70神志清楚，精神可，双肺呼吸音清晰，律齐，四肢活动正常，双侧足背动脉搏动正常。五、家族史其三姐及父亲均患有糖尿病。六、实验室检查门诊资料2016-10-8空腹血糖18.27mmol/l,糖化血红蛋白11.4%10月9日入院随机血糖20.4mmol/l,10月10日空腹8.5中餐前10.5晚餐前5.6睡前12.110月11日空腹10.8早餐后14.3下胰岛素泵后改强化治疗（重合林R+甘精）中餐后7.3晚餐前7.3/10.4/13.10月12日空腹5.9/11.7/9.6/8.5/7.7/8.5/9.410月13日空腹8.7早餐后11.9中餐前7.9中餐后7.2晚餐前7.2晚餐后10.3睡前9.5尿常规：尿糖3+血脂：低密度脂蛋白3.15mmol/l电解质：K3.28mmol/L肝功能：谷丙转氨酶86,7U/L肾功能：葡萄糖8.4mmol/l血常规，C肽正常CT双侧支气管，双侧肺气肿，心脏冠脉钙化肝胆胰脾超声：肝左右叶分界处管状无回声，考虑，局部扩张的胆管脂肪肝，肝内小囊肿CompanyLogo六、入院诊断：诊断：2型糖尿病糖尿病性神经病变七、诊疗计划：1.内分泌科护理常规，二级护理，监测血糖、糖尿病饮食。2.完善相关检查。3.予以胰岛素泵基础率0.8U/h,三餐前大剂量各8U6U6U皮下泵入，格华止0.85gBid口服降糖4.扩管改善循环(血塞通400mgQd稀释后静滴）5.营养神经（单唾神经苷20mg稀释静滴Qd）。患者现在神志清，精神好，生命体征稳定，空腹血糖控制稍高，餐后血糖偏高，（已给予二甲双胍缓释胶囊增加外周组织对葡萄糖的摄取及增加胰岛素敏感性），血压控制较稳定。已于10月14日出院患者现在病情P1营养失调高于机体需要量与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关P2.知识缺乏缺乏糖尿病相关自我护理知识P3：有感染的危险与血糖增高、脂质代谢紊乱、微循环障碍有关P4.潜在并发症：低血糖护理问题护理目标：能控制饮食，控制体重护理措施：1.遵医嘱给予口服药物降糖治疗，定时监测血糖变化，以免发生低血糖，如果发生低血糖应立即采取措施，通知医生及时调整药物剂量2.遵医嘱给予糖尿病饮食，根据患者的理想体重及工作性质，参照原来的日常生活习惯等因素，计算出每日所需总热量及碳水化合物，蛋白质，脂肪的比例，按要求提供食物，鼓励患者按时按量进餐。护理评价：患者能三餐定时定量，饭后运动主要护理问题及措施P2.知识缺乏缺乏糖尿病相关自我护理知识相关因素：1）新确诊的疾病2）信息来源受限3）缺乏学习动力护理目标：病人能了解糖尿病的症状及目前的治疗方案，能合理控制饮食，适量的运动，能自我监测血糖护理措施：1.向病人及家属讲述糖尿病的概念，临床表现及并发症。2.讲解糖尿病是一种慢性病，能通过合理饮食，适量的运动，合理用药，血糖监测，健康教育五架马车并驱方可得以控制。CompanyLOGO4.向病人讲述使用胰岛素的指征及意义，教会患者自己注射胰岛素。5.指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。CompanyLogo一P3：有感染的危险与血糖增高、脂质代谢紊乱、微循环障碍有关。相关因素：1）机体防御机制减弱2）高血糖有利于某些细菌生长3）末梢血液循环不良护理目标：住院期间患者未有伤口，足部无鸡眼措施：1、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡，保持皮肤清洁。勤换衣，内衣以棉质，宽松，透气为好。避免皮肤抓伤或其它伤害。2、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。每天温水洗澡。平着剪指甲，不要将趾甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。3、保持病人牙保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。4、预防上呼吸道感染，避免与肺炎，上呼吸道感染，肺结核等呼吸道感染者接触。护理评价：患者无伤口CompanyLogoP4.潜在并发症：低血糖相关因素：1)使用胰岛素时未及时进餐。2）运动强度大。护理目标：住院期间无低血糖发生，有低血糖发生患者知道应急处理方案护理措施：1.加强预防，告知病人及家属不能随意更改胰岛素剂量，定期监测血糖。2.指导患者不要空腹运动，活动量增加时要减少胰岛素的用量，及时加餐。3.饮食规律，注射胰岛素后及时进餐。4.一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充。护理评价：住院期间无低血糖发生1.指导病人掌握检测血糖，血压，体重指数的方法2.提高自我护理的能力向病人讲解口服降糖药的用药，教会病人注射胰岛素的方法，学会观察药物疗效及不良反应、强调饮食及运动的重要性，保持规律的生活，注意个人卫生3.心理护理说明情绪精神要对疾病的影响，正确面对疾病所带来的生活压力，树立战胜疾病的信心病人熟悉低血糖反应的临床表现，处理措施及预防4.指导患者定期复诊CompanyLogo糖尿病是由于遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素的分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。特征性表现是烦渴、多饮、多尿、多食易饥、体重下降及视力模糊。主要特点是血糖过高、糖尿、多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏。分类：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。据WHO估计，全球超过2.3亿糖尿病患者,预测到2025年上升到3亿我国现有糖尿病患者4千万，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美国）糖尿病已成为第三大非传染性疾病，负担重，威胁人类健康诱发危险因素:17胰岛素↓、胰岛素抵抗葡萄糖利用↓糖异生↑蛋白质合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓组织处于葡萄血糖↑糖饥饿状态血浆渗透压↑渗透性利尿尿量增多疲乏无力分解↑甘油三酯↑游离脂肪酸↑酮体生成↑酮症多食体重减轻口渴、多饮四、病理生理18CompanyLogo多饮视物模糊体重减轻多食疲乏多尿201型糖尿病2型糖尿病发病年龄幼年和青年多为成年和老年体型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度较重较轻血胰岛素显著低轻度降低，正常或超过正常对胰岛素的敏感很敏感（易致低血糖症）较不敏感胰岛素治疗必须约25％患者需要磺脲类降糖药疗效差＞50％酮症酸中毒常见少见CompanyLogo糖耐量减低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一种类型空腹血糖调节受损（IFG）指一类非糖尿病性空腹高血糖，高于正常，低于诊断值IGT和IFG：代表正常葡萄糖稳态与DM高血糖的中间代谢状态临床糖尿病CompanyLogo大血管病变1.大中动脉的粥样硬化：冠状动脉受累冠心病脑动脉受累脑血管疾病2型DM主要死亡原因肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异常、坏疽肾动脉肾功能受损截肢慢性并发症25心血管病变(最严重而突出的并发症)主动脉、冠状动脉、脑动脉等冠心病（心肌梗死）高血脂高血压26微血管病变1.受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织慢性并发症27视网膜病变眼：致盲原因：1.视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。2.其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等慢性并发症28视物不清失明29肾脏病变病史常10年毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。慢性并发症30心肌病变糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称～。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。慢性并发症31（2）周围神经为最常见，通常为对称性,下肢较上肢严重，病情进展缓慢。神经病变（3）自主神经病变（1）中枢神经病变32糖尿病足概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。慢性并发症330级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡＋感染3级：深溃疡＋感染＋骨病变或脓肿4级：局限性坏疽5级：全足坏疽Wagner分级341型糖尿病和2型糖尿病的区别点1型糖尿病2型糖尿病病因胰岛β细胞破坏胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌不足发病年龄青少年常见成年，常30-40岁发病情况急、症状明显缓慢、无明显症状体型多消瘦或体重正常多肥胖或超重家族史多无关多有关发病率5%-10%90%-95%胰岛功能、胰岛素、C肽水平减少或不能测得，释放曲线呈低平反应型正常分泌或偏高分泌型，但高峰后移，久病者也可呈低平曲线HLA系统相关无关自身抗体、ICA，GAD多阳性多阴性，与自身免疫无关酮症酸中毒易发生少发生治疗依赖胰岛素治疗饮食、运动加口服降糖药治疗，少数患者需要胰岛素。35CompanyLOGO