急救流程图

第十五章妇科上海中山医院超声科第一节超声解剖骨盆为环状骨性结构,由骶、尾及左右髂骨组成女性内生殖器位于真骨盆内其前方有膀胱、尿道，后方为直肠骨盆内由腹膜反折在膀胱、子宫、直肠间形成三个潜在间隙或称陷凹，其中子宫直肠陷凹，又称陶氏腔，为腹膜最低部位女性内生殖器阴道：位于小骨盆下部中央，上端包围子宫颈部称阴道穹隆子宫：位于骨盆中央，呈倒梨型长７－８cm，宽４－５cm，厚２－３cm子宫体子宫底子宫角子宫颈宫体:宫颈婴儿期１:２；青春期1:１；生育期２:１；老年期１:１女性内生殖器输卵管：为一对细长而弯曲的管道，内侧与子宫角相连，外端游离分间质部、峡部、壶腹部、伞部卵巢：为一对扁椭圆形的性腺位于输卵管的后下方，子宫两侧的后上方成年女子的卵巢大小4×3×1cm，绝经后萎缩变小卵巢从外向内由白膜、皮质及髓质组成盆腔内生殖器的血液供应卵巢动脉起自腹主动脉子宫动脉起自髂内动脉子宫、附件示意图检查技术经腹部体表超声检查检查前准备：膀胱适度充盈，标准以能显示子宫底为宜检查方法：常规取平卧位，在下腹部作纵、横、斜多切面扫查第二节超声检查方法仪器一般常规B型超声仪探头频率：经腹：3.5－5.0MHz经阴道：5.0－7.0MHz检查技术经阴道超声检查检查前准备：少量充盈膀胱优点：清晰显示子宫内膜、双侧卵巢，有利于卵泡的发育监测缺点：较大的盆腔肿块不适于阴超检查；未婚妇女、月经期、阴道畸形及炎症时不能阴超检查检查技术经宫腔内超声检查：对宫腔内病变观察较阴超更细致全面子宫、输卵管超声造影检查：主要鉴别肿块与子宫的位置关系及了解输卵管通畅情况图像分析方法确定子宫的位置：标志是子宫内膜线和子宫颈观察肿块的形态、边界、内部回声及后方声影，测量大小（3个径线）观察肿块的位置与子宫的关系肿块对邻近及远隔脏器的影响腹水征彩色doppler超声检查可显示肿块内血供情况及血流指数第三节正常声像图及测值正常子宫声像图：纵切面前位或中位子宫呈倒梨形，宫体为实质均质结构，轮廓线光滑清晰，宫腔呈线状高回声，其周围有弱回声的内膜围绕，随月经周期变化，宫腔内膜回声有所不同；宫颈回声较宫体回声稍高；横切面宫体呈椭圆形，宫颈呈圆形；后倾位子宫纵切面时呈球形。测量：正常子宫大小因不同的发育阶段、经产妇、未产妇及个体差异而不同。输卵管、卵巢声像图输卵管内径小于5mm，超声一般不易显示。正常卵巢位于子宫体部两侧外上方，呈杏仁形，大小4×3×1cm。成熟卵泡的特点：卵泡最大直径大于20mm；卵泡外形饱满呈圆形或椭圆形，内壁簿而清晰；卵泡位置移向卵巢表面且一侧无卵巢组织覆盖。已排卵的征象：卵泡外形消失或缩小，内壁塌陷；缩小的卵泡腔内见细弱回声；陶氏腔内少量液性暗区。第四节子宫疾病子宫肌瘤子宫肌瘤主要由子宫平滑肌细胞增生所致，绝大多数发生于子宫体部。根据肿瘤所在的位置分为粘膜下、肌壁间、浆膜下及阔韧带肌瘤，其中肌壁间肌瘤最为多见。随着瘤体的增大，可发生变性，如玻璃样变、脂肪变、囊性变或钙化。临床表现：与子宫肌瘤生长部位有关，主要症状为阴道出血。子宫肌瘤的声像图表现子宫增大－－程度与肌瘤的大小和数目成正比，多发肌瘤时，宫体形态失常，子宫表面凹凸不平；肌瘤压迫宫腔时，宫腔线偏移或消失。肌瘤图像－－球形病灶与假包膜回声；肌瘤可表现为结节状弱回声或漩涡状杂乱回声。若肌瘤变性可出现相应的声像图表现：囊性变－液性暗区；钙化－强回声光斑伴声影子宫肌瘤示意图子宫体癌子宫体癌发生于子宫内膜，又称子宫内膜癌临床表现：好发于绝经后妇女，主要表现为绝经后阴道不规则出血声像图：早期无特殊声像图表现；中晚期子宫体癌表现：（1）子宫体积增大（2）宫腔内出现不规则团块状回声（3）宫腔有积液时可显示无回声或弱回声区。子宫发育异常先天性无子宫：在充盈膀胱的后方找不到子宫回声，可发现双侧卵巢。幼稚子宫：子宫各径线均小于正常，宫颈相对较长，宫体与宫颈之比为1：1或2：3。双子宫：纵切面见两侧宫体狭长，两个宫腔内均可见子宫内膜回声；横切面显示两侧内膜有一定间距。双角子宫：横切面见宫底部内膜回声呈““蝶翅”样表现，宫底可见凹陷，由宫底向宫体连续扫查，两侧内膜逐渐汇集到一处。第五节卵巢肿瘤一、卵巢囊性肿瘤卵巢囊性肿瘤约占卵巢肿瘤的90％以上，分非赘生性囊肿及赘生性囊肿。卵巢非赘生性囊肿滤泡囊肿：常小于5cm，单发。声像图表现为圆形无回声区，边缘光滑清晰。黄体囊肿：常小于5cm,单发。声像图表现为圆形无回声区可有分隔光带。黄素囊肿：多5cm左右，常为双侧性，呈圆形或椭圆形，囊肿壁薄，边界清，内有多房性分隔。多囊卵巢：双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，卵巢周边见数个圆形无回声区，陶氏腔可见积液。卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）卵巢子宫内膜异位囊肿主要病理变化为异位内膜随卵巢的功能变化而出现周期性出血及其周围组织纤维化而逐渐形成囊肿。声像图：一般大小为5－6cm，50％为双侧，于子宫后方出现圆形或不规则形无回声区，壁厚，内壁欠光整。可为单纯囊肿型、多囊型、囊内均匀光点、囊内团块型或囊实混合型。卵巢囊性畸胎瘤卵巢囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，发生于生殖细胞。是最常见的卵巢良性肿瘤，好发于生育年龄的妇女。其内容物由皮脂、毛发、牙齿、骨骼等组成，故声像图复杂多变。声像图：脂液分层征；面团征；瀑布征；星花征；壁立结节征；杂乱结构征。卵巢囊腺瘤（癌）卵巢囊腺瘤（癌）包括浆液性囊腺瘤（癌）及粘液性囊腺瘤（癌），声像图可表现为单纯囊肿性、多房性或伴乳头生长。根据囊壁的厚薄、分隔是否均匀、内部回声及腹水的有无判断良恶性。卵巢囊性肿瘤的鉴别非赘生性肿瘤与小的赘生性肿瘤的鉴别：非赘生性囊肿的直径一般不超过5cm，且囊壁薄、光滑。生育年龄妇女，如发现单侧单纯性囊肿直径在5－10cm之间可于1个月后复查。卵巢囊性肿块良恶性超声分级标准边界内部回声隔腹水0良性清楚、光滑无无无1良性清楚、光滑均匀、规则薄、均匀无2交界性清楚、不光滑稍不均匀较厚、部分不规则无3恶性不清楚、边界模糊不均匀厚、不均匀有超声分级肿块性质声像图表现卵巢实质性肿瘤卵巢纤维瘤：是卵巢良性肿瘤。10％双侧，呈圆形或分叶状，轮廓清晰，包膜完整，内部呈实质性均匀回声，后方衰减。可伴胸腹水卵巢癌：属卵巢恶性肿瘤。其声像图：肿瘤形态不规则，边缘不整或中断，内部回声不均，常伴不规则液性暗区。可合并腹水或其他脏器转移灶第十六章产科产科超声目的：1．是否妊娠2．妊娠是否正常临床分期临床上将妊娠全过程40周分为三个时期：早期妊娠：妊娠12周末前中期妊娠：13周－27周末晚期妊娠：妊娠28周及其后的妊娠早期妊娠腹部检查需膀胱充盈。声像图表现如下：子宫：均匀性增大（3个径线均大）胚囊：最早5周出现胚芽：6－7周可见胎心：妊娠6周末出现胎动：第7周可见胚芽蠕动，8－9周四肢活动卵黄囊：妊娠正常时7－11周可见胎盘：妊娠8－9周显示妊娠黄体：早期妊娠时出现早期妊娠声像图中晚期妊娠胎头：妊娠9周可显示，12周可清晰显示颅骨光环，15周显示中线结构。丘脑平面是颅骨最大平面－－测双顶径的标准平面胎儿脊柱肋骨心脏胎肺胎儿腹部：脏器的解剖位置与成人相仿四肢：股骨长度－－判断胎儿生长发育性别：判断某些遗传性疾病时适用中晚期妊娠胎盘：厚度：正常2－4cm位置：中期妊娠胎盘下缘位置较低不要轻易诊断低置或前置胎盘成熟度：分四级；胎盘成熟度可判断胎儿成熟度羊水：早、中期妊娠测垂直水平面的最大前后径:正常4－6cm；晚期妊娠测羊水指数：正常5－20cm胎儿生长发育的观察胎龄的计测：早期－胚囊大小及头臀长中晚期－双顶径及股骨长胎儿生理功能的观察指标：胎儿呼吸样运动胎动胎儿肌张力羊水第三节异常妊娠多胎妊娠：早期，增大的子宫内可见2个或2个以上胚囊，其内可见胚芽、胎心、卵黄囊中晚期：宫腔内见2个或以上胎头。肢体较多早期需注意观察有无其中之一胎流失中晚期需注意排除有无联体双胎异位妊娠孕卵在子宫体腔以外部位种植称为异位妊娠，根据其种植的部位及转归不同，其声像图有多种表现：子宫稍增大，宫腔内无真孕囊附加区包块：子宫一侧看到孕囊；子宫一侧看到不规则，边界不清的中低回声区腹盆腔积液－破裂流产凡从子宫内排出的胚胎或无生存能力的胎儿称之。一、胚胎停止发育：腹部超声妊娠8周、阴道超声7周还未见胎心搏动；孕囊直径40mm仍未见胎心；孕囊每周增长小于4mm；妊娠7－8周宫内仍未见孕囊流产二、胎死宫内：妊娠中晚期胎儿在宫内死亡称死胎。超声显示：胎心、胎动、胎儿呼吸样运动等消失是胎儿死亡的确切标志。可根据有无胎儿的形态、结构及羊水、胎盘等变化，判断胎死宫内的时间。第四节滋养叶细胞疾病葡萄胎完全性葡萄胎：子宫增大超过停经月份；子宫内出现密集水泡状暗区似蜂窝状或雪片状可伴不规则液性暗区；宫内无胎儿及胎盘；两侧附件区可探测到壁薄多房性囊性包块－黄素囊肿滋养叶细胞疾病部分性葡萄胎：完全性葡萄胎声像图合并胎儿声像图。如胎儿存活，可见胎心，但常探测不到完整的胎盘及羊水暗区。退化性葡萄胎：子宫小于停经月份；宫腔内有零星的不规则水泡状暗区；宫内无胎儿及胎盘；附件区偶可见黄素囊肿滋养叶细胞疾病侵蚀性葡萄胎：葡萄胎块组织突破宫腔，侵入子宫肌层或转移至其它脏器。声像图：葡萄胎排出以前，除完全性葡萄胎的表现外，可见子宫肌层失去正常均质结构，出现多个局灶性弱或无回声区；葡萄胎排出后，子宫仍增大，宫壁内出现多个大小不等的弱或无回声区；黄素囊肿滋养叶细胞疾病绒毛膜癌子宫轻度或明显增大；子宫形态不规则，表面凹凸不平；宫壁回声分布不均，有不规则低或无回声区；可见黄素囊肿；可有宫旁积液第五节胎盘异常前置胎盘妊娠晚期胎盘下缘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口称之，根据胎盘与宫颈内口的关系分三种类型：中央性或完全性前置胎盘；部分性前置胎盘；边缘性前置胎盘注意：妊娠中期超声发现胎盘位置低，不宜过早诊断，需定期复查，一般28周后才作前置胎盘的诊断胎盘异常胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离称之声像图：胎盘与子宫壁间出现边缘不整，形态不规则的液性暗区，其内可见散在光点、光斑，出血时间长者，表现为中等密度回声，部分病人仅表现为胎盘异常增厚第六节胎儿畸形胎儿畸形中以神经系统的缺陷最为常见，约占胎儿畸形的60－70％，常伴羊水过多。无脑儿：在12－14孕周测量双顶径时看不到胎头颅骨光环，也看不到颅内正常结构，常伴羊水过多或合并脊柱裂等其它畸形。脑积水：双顶径较同孕周明显增大，头周径明显大于腹周径，脑中线偏移，脑室扩大胎儿畸形脊柱裂：胎儿脊柱发育至16－17周容易清晰显示，因此识别脊柱裂的最佳时间为17－18周。声像图：纵切面上脊柱某段平行光带变宽，不规则、模糊不清、凸起或成角；在相应部位作横切面，正常的“品”字形排列消失，取代为“V”或“U”字形。缺损突起，结构紊乱，相应部位的软组织裂也可看出。胎儿畸形消化道畸形：主要不同部位的消化道梗阻泌尿系畸形：多囊肾、下尿路梗阻、肾不发育胎儿心脏异常：心率、心律及形态异常胎儿胸腹水，胎儿水肿肢体畸形：成骨不全畸形，联体畸形胎儿肿瘤：常见畸胎瘤介入超声在妇产科中的应用羊膜腔穿刺卵泡穿刺取卵盆腔囊性肿块穿刺抽液及注药官腔手术