慢性气道疾病的疾病负担及长期管理

慢性气道疾病的疾病负担及长期管理Contents慢性气道疾病的流行病学现状重视慢性气道疾病的早期干预我国慢性气道疾病治疗现状规范化稳定期治疗Contents慢性气道疾病的流行病学现状重视慢性气道疾病的早期干预我国慢性气道疾病治疗现状规范化稳定期治疗慢性气道疾病的流行病学现状成人哮喘的流行病学现状慢阻肺的流行病学现状成人哮喘的流行病学现状慢阻肺的流行病学现状慢性气道疾病的流行病学现状全球哮喘的流行病学现状•GINA2015：哮喘患病率：1-18%Allergy2004:59:469–478Allergy2004:59:469–478Chest2014目前哮喘的流行病学趋势•一些国家的哮喘患病率仍在增长：意大利、中国•一些国家的哮喘患病率已达到平台：希腊•一些国家的哮喘患病率已开始下降：土耳其•全球整体患病率仍在增长Chest2014:145:219-225•2010年2月-2011年8月•全国8个省（市）•年龄﹥14岁的常住居民，问卷调查•共调查164,215人•哮喘患者2034例，患病率1.24%我国成人哮喘的流行病学现状中华内科杂志2014;53(8):601-606哮喘的流行病学现状慢阻肺的流行病学现状慢性气道疾病的负担现状GOLD2015•大多数国家统计数据显示成人中不足6%曾被告知患有COPD，这反映可能普遍存在认知不足和诊断不足•阻塞性肺病拉丁美洲调查组（PLATINO）在拉丁美洲5个主要国家巴西、智利、墨西哥、乌拉圭、委瑞内拉的40岁以上人群中调查COPD的患病率，患病率：7.8%-19.7%•阻塞性肺病负担研究（BOLD）调查了世界上几个区域，发现COPD比之前认为的更严重，从未吸烟者中患病率高达3-11%GOLD2015•12个国家的12个城市（包括中国广州）•40岁以上人群•调查9425位•Ⅱ级及以上的COPD患病率：10.1%，男性11.8%，女性8.5%Lancet2007;370:741–50Lancet2007;370:765–73男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国慢阻肺患病率•患病率–40岁及以上人群：8.2%(约4300万)Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760城镇：7.8%农村：8.8%•钟南山等进行的全国多中心流调表明，在所有被诊断为COPD的患者中，以往曾被确诊为COPD的患者只占35.1％；而经肺功能检查确诊者仅为5.6％•姚婉贞、沈宁等对北京市延庆县40岁以上人口共计1624名进行的调查，其中有148人被确诊为COPD，而被确诊的COPD患者既往都没被诊断过COPD现状：COPD未得到充分重视对COPD危险因素、疾病早期表现的认识不足及肺功能仪的使用不足，导致目前国内对COPD的漏诊、误诊以及治疗干预的滞后1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、沈宁，姚婉贞，朱红,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):206-2083、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-1417基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者的诊断仍不规范，肺功能检查仍未普遍根据我国卫生部科技教育司2012年完成的农村基层医疗卫生机构适宜技术应用现状和需求10省(区市)调研材料汇编统计上海市等10省市自治区农村基层慢阻肺患者人口学资料，门诊和住院医疗费用及其支付方式，门诊住院时前5位检查项目和常用药物应用情况。何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含肺功能检查现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗钟南山院士呼吁：将肺功能检查列入公众常规体检项目，并在社区医院开展简易筛查Contents慢性气道疾病的流行病学现状重视慢性气道疾病的早期干预我国慢性气道疾病治疗现状规范化稳定期治疗肺功能损害与气促的关系02550气促程度FEV1%（占预计值）75100阈值中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.中华结核和呼吸杂志2014;37(6):402-658中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60%21.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2007;176:753-7602.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(2):109-111.在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅35.1%的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病1初诊为III期和IV期的患者比例较高的原因1患者缺乏医学知识，在症状明显加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重时才就诊医护水平有限钟南山院士提出：我国COPD防治的主要研究方向是早发现、早诊断、早干预重视COPD早期干预轻中度患者比重大且易漏诊轻中度患者肺功能下降快、可逆性大•COPD患者中，以轻中度患者为主，占总患病率的70.7％•肺功能检查率低，临床漏诊率高•TORCH研究：所有COPD患者中，GOLDⅡ级患者FEV1下降速率最快•吸入支气管舒张剂后，中度COPD气流受限可逆程度显著大于重度和极重度患者重视COPD早期干预1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2009,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2008,31(4):742-7504、江汉等．中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(2):110-1135、张纾难，中国医药科学，2012，2（12），9-116、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-14177、肖凡，中国慢性病预防与控制，2014，22（3），360-362无症状COPD患者已有肺功能异常及气道炎症轻中度患者开始出现急性加重增多、死亡率增加•患者发病早期常无明显症状，此时可能已存在肺过度充气，然而直至患者出现严重的肺过度充气后才出现明显临床症状•异常炎症存在于COPD疾病各阶段，即使在疾病早期也存在炎症•有研究表明：Ⅱ级COPD患者急性加重的发生为1.29次/人/年•Eclipse研究：Ⅱ级患者急性加重在男性、女性患者的发病率分别为46％和58%•Torch研究：II级患者3年全因死亡率达12％重视COPD早期干预1、Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2009,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2008,31(4):742-7504、江汉等．中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(2):110-1135、张纾难，中国医药科学，2012，2（12），9-116、赖富华等，重庆医学，2013，42（12），1415-14177、肖凡，中国慢性病预防与控制，2014，22（3），360-362Contents慢性气道疾病的流行病学现状重视慢性气道疾病的早期干预我国慢性气道疾病治疗现状规范化稳定期治疗•医生评估，哮喘控制率40.51%，部分控制率42.58%，未控制率16.91%•哮喘维持治疗中，茶碱治疗29.11%，ICS治疗14.75%，OCS治疗9.49%，LTRA治疗3.1%，ICS+LABA治疗6.39%我国成人哮喘的治疗及控制情况较多慢阻肺患者对病情严重程度认知不足RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805随机电话调查，共纳入北美和欧洲8个国家的265例诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎或肺气肿，或慢性支气管炎的患者。慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳——约半数患者会自行停药何权瀛,etal.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-347%的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感觉良好时会停药仅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在决定停药前会主动征求医生意见慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳可能影响疾病急性加重频率和临床症状P＜0.05P＜0.05张阳,etal.中国全科医学.2014;17(26):3101-3104.一项为期一年对慢性阻塞性肺疾病患者进行随访的调查研究，纳入456例慢性阻塞性肺疾病患者，在患者进行常规治疗的同时每隔3个月对其进行随访。记录慢性阻塞性肺疾病患者纳入时和随访满1年时1年内急性加重次数和呼吸困难评分。随访依从率=整个随访过程中实际依从次数÷应依从次数。计算中位随访依从率，将随访依从率超过中位随访率的患者定义为依从性好组，而将低于中位随访依从率的患者定义为依从性差组。基层医生慢阻塞肺药物治疗知识欠缺张荣葆,何权瀛.中国慢性病预防与控制.2009;17(1):61-63采用不记名闭卷笔试的方法对北京市10个城区与郊区共400名基层医生进行慢性阻塞性肺疾病知识问卷调查，内容涉及慢性阻塞性肺疾病的定义和危险因素，常见临床症状非药物治疗（康复锻炼、戒烟、疫苗接种），药物治疗（吸入支气管舒张剂、抗菌素治疗、口服糖皮质激素、吸入糖皮质激素）。基层医生对慢性阻塞性肺疾病主要治疗药物（支气管扩张剂、糖皮质激素）知识的通过率均不过半数何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-9基层医院慢阻肺治疗不规范慢性阻塞性肺疾病治疗用药五花八门，虽然调查表中未显示慢性阻塞性肺疾病患者是否处于急性加重期，但是抗生素在前5位，滥用已是不争的事实Contents慢性气道疾病的流行病学现状重视慢性气道疾病的早期干预我国慢性气道疾病治疗现状规范化稳定期治疗规范化稳定期治疗成人哮喘的稳定期治疗慢阻肺的稳定期治疗规范化稳定期治疗成人哮喘的稳定期治疗慢阻肺的稳定期治疗哮喘治疗含4部分•A：哮喘管理的总体原则•B：哮喘症状控制、降低风险的药物治疗和管理策略•C：指导哮喘自我管理教育和技能训练–知识、吸入技术、依从性、写哮喘行动计划、自我检测、定期评估•D：管理具合并症及在特殊人群的哮喘GINAupdated2015.哮喘长期治疗：GINA2015哮喘管理长期目标总体哮喘控制当前控制哮喘症状缓解药物的使用活动能力未来风险哮喘不稳定恶化肺功能加速下降急性发作治疗药物不良反应降低达到GINA2015在需要接受ICS/LABA治疗或ICS/FM维持和维持治疗的患者中，以及较严重的哮喘患者中，可能存在症状控制和急性发作不一致的现象，一些患者即使症状控制良好，仍有急性发作而且，对于有持续症状的患者，若ICS剂量不断增加，可能出现激素副反应的问题因此，基于控制的哮喘管理，在选择哮喘治疗和回顾治疗反应时，应同时考虑哮喘控制的2个方面，即症状控制和未来风险。GINAupdated2015.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA考率附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）加噻托溴铵#高剂量ICS+LTRA(or+茶碱*)加噻托溴铵#+低剂量口服激素缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗**STEP4STEP5STEP3低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABAGINA2015阶梯治疗方案*对于6-11岁儿童，不推荐应用茶碱，在Step3首选中等剂量ICS**对于处方了布地奈德/福莫特罗或者应用倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗的患者#噻托溴铵（软雾吸入器）被表明用于疾病发作史的病人的附加治疗；不可以用于18岁儿童GINAupdated2015.按需使用β2受体激动剂按需使用布地奈德/福莫特罗每日用药(维持和缓解治疗)有症状日数维持维持时间SMART策略：布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗布地奈德/福莫特罗维持+缓解ICS/LABA维持+SABA缓解布地奈德/福莫特罗布地奈德/福莫特罗SMART策略的临床研究荟萃7项全球大型多中心研究+2项真实临床实践研究1.O’ByrnePM,etal.A