癫痫性精神障碍

癫痫性精神障碍———————主讲人：陈超概述癫痫(epilepsy)癫痫是由于大脑细胞异常过度放电而引起的一过程性、反复发作的临床综合征概述癫痫性精神病障碍(mentaldisorderinepilepsy)又称癫痫所致精神障碍。原发性及症状性癫痫均可发生精神障碍，癫痫患者在癫痫发作前发作时发作后或发作间歇期表现出的精神活动异常有的患者甚至表现为持续性精神障碍。由于累及的部位及病理生理改变的不同，症状表现各异。癫痫的分类癫痫发作的国际分类癫痫及癫痫综合症的分类癫痫发作的国际分类部分性发作局部开始简单部分：无意识障碍，可分为运动型，感觉或特殊感觉型，植物神经型，精神或情绪改变；复杂部分：有意识障碍部分性发作继发全面化：有局部起始的继发性全身强直阵挛发作癫痫发作的国际分类全面性发作双侧对称性发作，有意识障碍失神发作：短暂失神，此时呼之不应，两眼发直，有时伴有眨眼或轻度自动症动作。多见于儿童，女孩较多。肌阵挛发作：一瞬间的全身肌阵挛发作全身性发作癫痫发作的国际分类强直发作：全身强直伸展并伴有意识丧失，常常同时突然尖叫，有时病人因此而摔倒，强直发作大部分发生在睡眠中阵挛发作：多发生于儿童及幼儿，表现为两侧肢体的阵挛样抽搐且常合并意识障碍。癫痫发作的国际分类强直阵挛发作：大发作，突然意识丧失并全身抽搐。失张力发作：表现为失张力后的摔倒，典型的为突然的猝倒不能分类的发作癫痫及癫痫综合症的分类病因1.特发性2.症状性3.隐源性部位1.全身性2.部分性3.隐源性癫痫及癫痫综合症的分类病因分类特发性：①发病于特定的年龄，儿童或青少年多见；②发作相对稀少③脑电图检查背景活动正常；④智力及精神运动发育正常；⑤神经影像学检查无异常；⑥有自愈倾向，一般于青春期前后治愈；癫痫及癫痫综合症的分类病因分类症状性：①年龄相关性不如原发性强；②较为明确的病因；③发作相对较多，甚至癫痫连续状态；④脑电图检查背景活动欠缺正常；⑤可能神经系统阳性体征及影像学异常；⑥部分病人智力及精神运动发育异常；⑦部分病人难治；癫痫及癫痫综合症的分类病因分类隐源性：指一组原因未明的症状性癫痫。部位分类全身性：脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫痫样放电，临床表现为全身性发作，即发作一开始就是两侧对称，如失神、肌阵挛、全身强直阵挛发作等。癫痫及癫痫综合症的分类部位分类部分性：指由大脑某一局灶起源的癫痫放电以及临床部分型发作组成的癫痫流行病学癫痫患病率发达国家：3.3%~20%，平均9.2%发展中国家：2.3%~37%，平均11.9%1983年六省市流行病学调查，癫痫的发病率：35/10万人，患病率：4.4%多见于儿童及青少年是神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病。流行病学合并有癫痫性精神障碍1959年Pond和Bidwell的调查：有精神方面问题的：30%；其中:曾住过精神病院：7%1966年Gand-mundesson对冰岛一组病人调查：癫痫伴有精神障碍：8%流行病学合并有癫痫性精神障碍我国成都对710例癫痫病人调查：癫痫伴有持久性精神障碍者占12.6%病因及发病的机理病因1.急性脑部功能性障碍所引起的反应性癫痫发作(reactiveepilepticseizure)。2.由于过去曾经有各种类型的脑伤或先天具有脑伤或畸形后来发生癫痫发作，反复发生而成癫痫，也就是症状性癫痫(symptomaticepilepsy)。3.过去未曾有任何脑损伤，且根据临床资料，推测首次癫痫发作可能是与遗传因素较具相关性的原发性癫痫(idiopathicepilepsy)。病因及发病的机理病因4.过去虽未曾有任何脑损伤的病史，但根据临床资料，则怀疑还是可能有其隐藏的脑损伤或脑功能障碍而引起癫痫发作，称为隐源性癫痫(cryptogenicepilepsy)。5.癫痫发作只发生于直接受到外来或由于内在的刺激时，称为反射性癫痫(reflexepilepsy)。病因及发病的机理发病机理1.神经电生理癫痫发作的根本原因在于大脑神经元的异常放电，癫痫的异常放电可以出现在发作期(ictaldischarge)，也可以出现在发作间歇期(interictaldischarge)。2.神经病理学特发性癫痫的发病机制十分复杂，至今未能完全阐明。临床表现发作前的精神障碍发作时的精神障碍发作间期的精神障碍发作后的精神障碍发作前的精神障碍发作前的精神障碍是指部分病人在癫痫发作前出现焦虑、紧张、易激惹、冲动、抑郁、淡漠或一段时间的愚笨或自主神经功能紊乱。前驱症状：发作前数小时数天内的症状先兆：临床发作的开始。前兆对决定癫痫源的起始部位有很大的价值。发作时的精神障碍知觉障碍记忆障碍思维障碍情感障碍自主神经功能障碍自动症朦胧状态自动症发作持续状态发作时的精神障碍知觉障碍●视觉发作●听觉发作●嗅觉发作●味觉发作发作时的精神障碍记忆障碍病人可体验到一种记忆障碍，例如对某些熟悉的名字，突然不能回忆，或在一个新的环境中有一种似乎过去早已体验过的感觉，称为熟悉感（又称似曾相识感）或在一个熟悉的环境中好像有完全陌生的感觉，称为陌生感（又称旧事如新感）。发作时的精神障碍思维障碍可有思维中断，病人感觉自己的思潮突然停止，或有强迫性思维，病人的思潮不受自己意愿的支配，强制性的大量涌现在脑内，并常互相缺乏联系。这种症状可能是由于额叶病灶所致。还有强迫性回忆，有人认为是和颞叶外上侧面的异常放电有关。发作时的精神障碍情感障碍可有恐怖、抑郁、喜悦及愤怒发作。恐怖发作是情绪发作中做常见的一种，程度可轻可重，内容不一。发作性的情感障碍无明星精神因素，突然发病，时间短暂，反复出现同样的临床症状，有时发作常与错觉幻觉同事存在。发作时的精神障碍自主神经功能障碍是指单独出现的自主神经发作，临床可见头痛、头胀、腹痛、恶心、流涎、呕吐、心悸、脉快、呼吸急促或暂停、出汗、面色苍白或潮红、体温改变等症状。这些以单独出现的自主神经发作较少，大多和其他发作合并出现，并常在复杂部分性发作之前出现。其精神运动性发作持续时间多较短，常为数秒、数分钟，偶见达数小时者。发作时的精神障碍自动症自动症(automatism)是复杂部分性发作的一种常见表现，约75%的颞叶癫痫有自动症发作。但颞叶癫痫并非仅有自动症，常同时伴有大发作及其他形式的发作。核心症状为意识障碍整个发作过程归纳如下：a.发作先兆：多数病人发作有先兆。临床表现为躯体感觉异常或出现错觉、幻觉、感知综合障碍、思维紊乱等。b.发作过程：突然开始。患者意识模糊，常做出一些令人难以理解的自动性动作，有时是较简单的动作，如伸舌、舔唇、咀嚼、吞咽、咂嘴、摸索、走动、奔跑、点头、旋转等。有的则是较复杂的动作，如脱衣、穿衣、解扣、系扣、梳头、撕毁衣物、搬动物体、整理床铺等。一些病人在自动症发作后仍继续发作前的工作，如继续走路、骑车等。发作时的精神障碍自动症c.言语自动症：一些癫痫自动症表现为言语自动症，即言语重复、刻板。发作通常持续数秒、数分钟，偶有持续数十分钟者。意识恢复后对发作完全遗忘。d.表现形式多样：根据发作表现，可见点头癫痫、奔跑性癫痫、发笑性癫痫、神游症、梦游症等。发作时的精神障碍朦胧状态癫痫病人最常见的发作性精神障碍。临床表现较为复杂，意识障碍的程度不一，从心不在焉、反应迟钝、思维紊乱到完全不认识周围环境，对外界刺激毫无反应，常有严重的精神运动迟滞和异常。发作时的精神障碍朦胧状态整个发作过程归纳如下：a.突然发作，意识不清，对周围环境定向力不良，感知事物不清晰，不能与之正常接触，此时病人有很大危险性。b.有生动幻觉，多为幻视。可产生片断妄想，少语或不语，或有重复语言，思维常零乱。c.情感障碍：表现恐惧、愤怒、行为紊乱、缺乏目的性，冲动伤人、毁物，易激惹，甚至出现行凶等残暴行为。发作时的精神障碍朦胧状态d.谵妄状态：癫痫性谵妄状态可表现为较深的意识障碍，有丰富、生动、鲜明的幻觉。病人可出现情绪紊乱，如恐惧、愤怒，或出现诸如杀人、自杀等危险行为。幻觉或妄想有时带有迷信或宗教色彩。e.木僵状态：癫痫性木僵状态可出现酷似精神分裂症紧张性木僵，也可出现违拗、蜡样屈曲等。持续时间数小时至数天，然后突然清醒并遗忘发作时的精神障碍自动症发作持续状态自动症发作持续状态(statusepilepticusofautomatism)是指一种特定的癫痫发作状态，临床表现为有较深的意识障碍，有明显的定向力丧失，注意力涣散，对周围事物理解困难等。发作后的精神障碍发作后精神障碍(postictaldisorder)发作后精神障碍系癫痫发作后出现意识模糊、定向障碍、反应迟钝，或出现生动幻视、自动症及躁动狂暴行为。发作间期的精神障碍发作间精神障碍(interictaldisorder)1.慢性精神分裂症样精神病2.躁狂抑郁症样精神病3.癫痫伴发的神经症4.性功能障碍5.癫痫性人格改变6.智能障碍及痴呆发作间期的精神障碍慢性精神分裂症样精神病慢性精神分裂症样精神病是指慢性癫痫病人，尤其是颞叶癫痫所出现慢性幻觉妄想性精神病，或称为“慢性癫痫妄想性精神病”。发作间期的精神障碍躁狂抑郁症样精神病躁狂抑郁症样精神病病人可以单独罹患抑郁或焦虑，但在大多数情况下上述症状是同时并存的。发作间期的精神障碍癫痫伴发的神经症癫痫伴发的神经症：Pond等报道约有1/2伴有心理因素的癫痫病人患有神经症。对患有神经症的癫痫病人予以重视有利于癫痫的治疗，因为情绪稳定对癫痫发作的控制可以起到重要的辅助作用。强迫症(OCD)是一常见的精神症状，其主要特征为反复出现的偏执和不能自我摆脱的强迫行为。发作间期的精神障碍性功能障碍癫痫患者中出现性功能障碍较多见。许多报道性功能障碍常见于颞叶癫痫病人。男性癫痫病人的性欲及性交能力减低是性功能障碍最常见的症状。发作间期的精神障碍癫痫性人格改变有关癫痫特别是颞叶癫痫患者出现人格障碍等症状相关关系的研究已有不少的文献报道，流行病学调查资料证明仅有少数低能的癫痫病人有严重的人格障碍，故人格障碍不是癫痫发作的必然后果。人格改变常给人际交往和就业带来困难，易发生司法问题。其特征性的临床表现包括智能及情感两部分。发作间期的精神障碍智能障碍及痴呆过去曾认为癫痫病人不可避免地会导致智能低下，但据近代许多学者的临床观察表明，仅有少数癫痫病人出现智力低下。Lennox报道1905例癫痫病人中，智力有轻度低下者占22%，中度低下者占12%，严重低下者占2%。因此，约有2/3的癫痫病人智力正常;1/7的病人智力明显低下。诊断和鉴别诊断癫痫的诊断癫痫发作是因为大脑皮质神经元的异常放电而在临床上引起各种类型的发作性表现，它是脑部功能障碍的症状，不是一种疾病。癫痫的诊断依据其完整的病史、临床表现、躯体及神经系统体征、常规实验室检查等。在诊断时，首先要确定病人的主诉是不是癫痫发作。当确定是癫痫发作时，要进一步判定癫痫发作的类型，接着还要确定病人是否有一种以上的癫痫发作类型。大部分通过仔细而详尽的病史便可由当时的临床表现与经过，诊断癫痫发作及判定癫痫发作类型。诊断和鉴别诊断癫痫的诊断在诊断时精神障碍，如能确定精神障碍类型者，应标明属何种精神障碍类型。能确定癫痫发作类型者，还应按癫痫的国际分类，明确癫痫的类型。诊断和鉴别诊断癫痫的诊断本病精神障碍的特点有：1.病程为发作性。2.突然发生，骤然结束，持续短暂。3.它可以出现在痉挛发作或小发作之前或之后，成为发作的一个组成部分;也可单独发作，好像是代替了一次痉挛发作。4.癫痫的发作间歇期精神障碍多持续时间较长，但临床上也具有明显的癫痫特征。治疗病因治疗首先明确病因，应针对病因治疗，如低血糖、低血钙等代谢紊乱所致的癫痫，应积极治疗原发疾病;对颅脑疾病如肿瘤、脑血管畸形等所引起的症状性癫痫，可考虑进行外科手术治疗。治疗抗癫痫的治疗(1)发作期处置对大发作的患者应置于安全处，解衣松扣。确保呼吸道通畅，若病人张口，应用压舌板或卷成细条状衣角、手帕等垫在上下臼齿间防舌咬伤，切勿强行撬开。抽搐停止将头偏向一侧，以利于口