肾小球疾病概述8

第二章肾小球病概述李秀珍要求（第七版大纲）•掌握肾小球疾病的临床表现的特点•熟悉肾小球疾病的现行分类方法•了解肾小球疾病的发病机理一、肾小球疾病的定义及分类二、肾小球疾病的发病机理三、肾小球疾病的临床表现一、肾小球疾病定义和分类定义•肾小球疾病：指有相似临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。肾小球疾病分类1.原发性：病因不明2.继发性：有全身性疾病，肾病只是症状之一3.遗传性：基因病变如Alport综合征本章重点讲原发性肾小球疾病原发性肾小球病的分型•原发性肾小球疾病的临床分型•原发性肾小球疾病的病理分型临床分型1.急性肾小球肾炎2.急进性肾小球肾炎3.慢性肾小球肾炎4.无症状性血尿或（和）蛋白尿（隐匿性肾小球肾炎）5.肾病综合征病理分型1.轻微性肾小球病变，包括微小病变肾病2.局灶节段性病变：包括局灶性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化3.弥漫性肾小球肾炎(1)膜性肾病(2)增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎②毛细血管内增生性肾小球肾炎③系膜毛细血管性肾小球肾炎④新月体性和坏死性肾小球肾炎(3)硬化性肾小球肾炎4.未分类的肾小球肾炎ThisnormalglomerulusisstainedwithPAStohighlightbasementmembranes.Thecapillaryloopsoftheglomerulusarewell-definedandthin.Thistrichromestainofaglomerulusinapatientwithfocalsegmentalglomerulosclerosis(FSGS)demonstratesbluecollagendeposition.FSGSaccountsforaboutasixthofcasesofnephroticsyndromeinadultsandchildren.Thisglomerulusishypercellularandcapillaryloopsarepoorlydefined.Thisisatypeofproliferativeglomerulonephritisknownaspost-streptococcalglomerulonephritis.ThisisBerger'sdisease,orIgAnephropathy.TheIgAisdepositedmainlyinmesangium,whichthenincreasesmesangialcellularityasshownatthearrow.PatientswithIgAnephropathyusuallypresentwithhematuria.Hereisthelightmicroscopicappearanceofmembranousglomerulonephritisinwhichthecapillaryloopsarethickenedandprominent,butthecellularityisnotincreased.MembranousGNisthemostcommoncausefornephroticsyndromeinadults.SomecasesofmembranousGNcanbelinkedtoachronicinfectiousdiseasesuchashepatitisB,acarcinoma,orSLE,butmanycasesareidiopathic.Themicroscopicappearanceoftheendstagekidneyissimilarregardlessofcause,whichiswhyabiopsyinapatientwithchronicrenalfailureyieldslittleusefulinformation.Thecortexisfibrotic,theglomeruliaresclerotic,therearescatteredchronicinflammatorycellinfiltrates,andthearteriesarethickened.Tubulesareoftendilatedandfilledwithpinkcastsandgiveanappearanceofthyroidization.临床类型与病理类型间的关系•分类是人为的，有时病人的病理切片不典型，很难下病理诊断•同一病理类型可呈现多种不同的临床表现，而相同的一种临床表现可来自多种不同的病理类型。•因此，肾活检是确定肾小球病病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。临床和病理的关系肾功能损害、水肿、高血压血尿、蛋白尿慢性肾炎急性肾炎无症状尿检异常系膜增生性肾炎膜增殖性肾炎膜性肾病FSGS硬化性肾小球肾炎急进性肾炎轻微病变轻度系膜增生局灶节段性肾小球肾炎新月体和坏死性肾炎毛细血管内增生性肾炎二、肾小球疾病的发病机理肾小球病的发病机制•多数肾小球肾炎是免疫介导性疾病•免疫机制为始发机制，炎症介质参与，导致肾脏损伤•慢性进展性中：非免疫、非炎症机制参与，如高血糖、高血压、蛋白尿等•遗传因素在肾小球疾病的易感性、疾病的严重性和治疗反应上发挥重要作用。免疫反应体液免疫：循环免疫复合物沉积（CIC）原位免疫复合物形成自身抗体细胞免疫：血管通透因子单核细胞炎症反应•免疫反应需引起炎症反应,才能导致肾小球损伤及其临床症状。炎症细胞•单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板•肾小球固有细胞：表明有多种受体并可分泌多种炎症介质和细胞外基质。炎症介质•收缩或舒张血管影响肾脏的血流动力学•影响固有细胞的增殖、自分泌和旁分泌，影响ECM的分泌和降解——导致肾脏的炎症损伤和硬化三、肾小球疾病的临床表现临床表现蛋白尿血尿水肿高血压肾功能异常蛋白尿•原尿的蛋白质成分：主要：小分子蛋白质（溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白等）其次：少量白蛋白和免疫球蛋白•和分子量有关＜2万-4万可自由通过白蛋白6.9万•95%被重吸收蛋白尿•终尿的蛋白•含量：＜150mg/d，定性为阴性。•成分：½：T-H蛋白及其他尿道组织蛋白½：漏出的血浆蛋白。蛋白尿的产生机制•滤过屏障：①分子屏障：肾小球滤过膜仅允许较小的蛋白分子通过；②电荷屏障：内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸类肝素，二者均带负性电荷，可阻止含负电荷的血浆蛋白(如白蛋白)滤过。•滤过屏障受损导致蛋白尿电荷屏障受损：白蛋白为主分子屏障受损：白蛋白+其它血浆蛋白2.血尿镜下血尿：尿沉渣大于3个/HP红细胞；肉眼血尿：1L尿内含1ml血即出现肉眼血尿。血尿来源的判断•相差显微镜检查（1）变性红细胞：肾小球源性（2）均一形态正常红细胞：非肾小球源性•尿红细胞容积分布曲线（1）非对称曲线，峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积——肾小球源性（2）对称性曲线，峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容积——非肾小球源性肾小球源性血尿的特点1.无痛性、全程性血尿，可镜下或肉眼血尿，持续性或间发性。2.可伴蛋白尿、管型尿3.血尿+蛋白尿+管型尿——肾小球源性血尿4.尿RBC检查示变形红细胞5.尿红细胞容积分布曲线示峰值前移或双峰曲线红细胞变形的原因•挤压变形•肾小管各段渗透压、PH3.水肿——水钠潴留①肾病性水肿：A.蛋白质丢失——血浆蛋白过低，血浆胶渗压降低，液体进入组织间隙，产生水肿；B.部分患者有效血容量减少，激活RAS，抗利尿激素分泌增加，加重水肿。C.某些原发于肾内的钠、水潴留因素在肾病性水肿上起一定作用②肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球—管失衡”和肾小球滤过分数(肾小球滤过率／肾血浆流量)下降、导致水钠潴留。•肾炎性水肿时，血容量常为扩张，伴RAS系统活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使水肿持续和加重。•肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始。•肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，水肿多从下肢部位开始；4.高血压•肾小球病常伴高血压，慢性肾衰患者90％出现高血压。•持续存在的高血压会加速肾功能恶化。肾性高血压的发生机制①钠、水潴留：容量依赖性高血压（主）②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激肾素一血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加，引起肾素依赖性高血压；（次）③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：肾内激肽释放酶一激肽生成减少，前列腺素等生成减少，也是肾性高血压的原因之一。④肾脏局部交感神经过度兴奋可引起难治性高血压。5.肾功能异常•分急性肾衰和慢性肾衰•RPGN常导致ARF•部分PSGN可出现一过性肾衰（急性肾衰）•慢性肾小球肾炎或控制不好的肾病常引起慢性肾衰THANKYOU!!血液透析图示血液透析图示血液透析1•动静脉内瘘：血透前3～4周，应预先给患者做动静脉内瘘(位置一般在前臂)，以形成血流通道、便于穿刺。•血透治疗一般每周做3次，每次4～6小时。在开始血液透析4～8周内，尿毒症症状逐渐好转；如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活15～20年以上。血液透析2•缺点：但透析治疗间断地清除溶质的方式使血容量、溶质浓度的波动较大，不符合生理状态，甚至产生一些不良反应。•研究提示，增加透析频率(如每日透析)，而每周透析总时间不变，则透析更充分，更符合生理特点，值得进一步探讨。腹膜透析图示腹膜透析1持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)设备简单，易于操作，安全有效，可在患者家中自行操作。每日将透析液输入腹腔，并交换4次(6小时一次)，每次约2L。CAPD是持续地进行透析，对尿毒症毒素持续地被清除，血容量不会出现明显波动，故患者也感觉较舒服。CAPD在保存残存肾功能方面优于血透，费用也较血透低。腹膜透析2CAPD的装置和操作近年已有很大的改进，例如使用Y型或O型管道，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、心血管功能不稳定者、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。腹膜透析3优点：1.保留残余肾功能。2.相对更安全便捷。3.应用范围广。腹膜透析4•缺陷：1.护理不当易堵塞或感染。对策：加强巡视和宣教，控制感染。保证腹透管引流通畅。2.体重和甘油三酯增加，体内蛋白质流失增加。对策：注意饮食调节。适当运动，少食甜食。肾移植•1、肾源：尸体供肾、亲属供肾（效果好！）。•2、抗排异药：常用的药物为糖皮质激素、环孢素(或他克莫司)、硫唑嘌呤(或麦考酚吗乙酯)等•药物副作用：并发感染者增加，恶性肿瘤的患病率也有增高。