家庭无创正压通气应用-马利军

河南省人民医院呼吸与危重症医学科河南省睡眠呼吸障碍诊疗中心马利军1383711511165580590E-mail:[e-mail]无创正压通气问世的背景匹克威克综合症的困惑气管造口术治疗OSAS无创正压通气创始人—沙利文教授1981年，澳大利亚的沙利文教授首先应用CPAP技术治疗睡眠呼吸暂停综合征，1982年全球发表第一篇有关CPAP治疗睡眠呼吸暂停综合征的论著无创正压通气的现状—医院应用为主NIPPV急诊科围手术期（外科、麻醉）家庭、社区？ICU普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）结论：无创指证要掌握好，必要时可联合吸入提高疗效。切换点：无创+吸入我们的经验与体会：概述——前景20世纪90年代以来，家庭机械通气治疗各种原因导致的慢性呼吸衰竭在世界范围内快速增长，其中无创通气的增加尤为迅速。无创通气主要有鼻（面）罩无创正压通气（NPPV）和负压通气（NPV）两种形式。由于无创正压通气的适用范围、效果和简便性均好于负压通气，因而被国际上广泛采用。并成为医疗治疗技术的新热点负压通气（NPV）概述——效应家庭长期无创通气可延缓胸廓疾病和神经肌肉疾病患者肺功能下降，显著减少住院时间并能提高存活率和患者生活质量概述——效应成年人中重度阻塞性睡眠呼吸紊乱及各种原因导致的夜间低通气患者，夜间无创通气治疗已经是公认的首选方法压力滴定当晚呼吸机治疗3天后概述——效应慢性阻塞性肺疾病等导致的慢性呼吸功能不全，尽管对长期无创通气能否改善肺功能和延长患者寿命仍存在较大争议，但长期无创通气在改善重度COPD患者的血气状况，气促症状，提高生活质量，减少住院率和进入ICU的几率等方面的效果已经得到公认，统计显示可减少住院费用达34%.主要内容长期家庭无创正压通气患者选择临床实施家庭无创通气的管理适应症：慢性呼吸衰竭稳定期患者，指征尚未统一，综合国内外多数学者的意见，满足下列条件之一者，应进行家庭无创通气治疗。（1）具有临床症状，如气急，晨起头痛等（2）PaCO2＞45mmHg（3）夜间氧饱和度低于88%的时间超过5min（4）最大吸气压力小于60cmH20（5）FVC小于50%预计值（6）有夜间低通气征象时坚持近7年，已经更换2台呼吸机适应症：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，国内外多项研究结果，满足下列条件之一者，应早期进行家庭无创通气治疗。（1）PaCO2＞55mmHg，并伴有临床症状，如疲倦，嗜睡，呼吸困难等（2）PaCO2在50～54mmHg之间，且夜间睡眠中，在吸氧2L/min情况下，仍有5min以上睡眠时间氧饱和度小于88%（3）反复出现急性加重（每年2次以上）伴高碳酸血症病史：患有COPD20余年，活动受限，联合ICS+LABA（信必可160／4.5，4吸／d）+LAMA（思力华18ug/d）+SABA（阿米迪帖2mg/d）,已3个多月，效果满意。但仍有（1）（2）情况，想进一步提高生活质量，怎么办？COPD典型病例我们的经验与体会：HasegawaMetal:Thorax2009基线使用支气管扩张剂之后噻托溴铵(18μg/天x7天)呼吸机同样有此作用COPD患者吸气时的HRCT影像采用CT形态测定技术显示的支气管舒张↓气体陷闭噻托溴铵,LABAs↓症状↓急性加重↓炎症?↓疾病进展↓死亡率持续扩张气道↓气道收缩↓纤维化?支气管扩张剂治疗COPD——机械通气同样的作用适应症：睡眠呼吸障碍患者（1）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，特别是睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)在每小时20次以上者（2）严重打鼾（3）白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗（4）OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病者，即“重叠综合征”（5）OSAHS合并夜间哮喘我们的经验与体会：家庭无创通气的新领域肺康复中的应用无创通气治疗时，吸气相正压（IPAP）可减轻呼吸肌肉负荷，降低呼吸功耗，而呼气相正压（EPAP）则可缓解康复训练中进行性肺过度充气，从而提高患者COPD患者在康复训练中运动强度和运动耐力，提高患者行走距离，对提高康复效果有一定积极作用。呼吸机匹配电源，可使病人外出家庭无创通气的新领域慢性充血性心力衰竭慢性充血性心衰患者常伴有睡眠呼吸紊乱，其发生率为40%。陈—施呼吸可导致严重的间歇低氧，血压波动，睡眠结构紊乱，微觉醒以及交感活动性增加，从而进一步损害心功能，使心衰患者临床症状更重，预后更差。无创正压通气可增加胸内压，降低右室前负荷，减轻肺淤血，从而改善左室功能。给予伴有阻塞性睡眠呼吸障碍的慢性心衰患者有效的CPAP治疗，可使收缩压下降，并进而改善左室收缩功能。近年出现的自适应伺服正压通气（ASV）在治疗心衰患者的陈—施呼吸方面效果更为显著。我们的经验与体会：代谢综合征：长期使用可有效的减轻体重指数（BMI）、降低血糖、血压、血脂、尿酸，改善微循环血流速度及粘滞度，预防动脉血管病变的发生与发展（心脑血管，外周动脉）。家庭无创通气的新领域——我们的经验与体会主要内容长期家庭无创正压通气患者选择临床实施家庭无创通气的管理1.初始教育与训练——增加依从性的基础拟行实施家庭无创通气的患者，首次治疗一般是在医院开始，充分有效的初始教育和训练，对患者长期治疗依从性至关重要。研究发现，给予充分教育和训练的患者，长期使用无创通气治疗的依从性，比未接受教育者高出17%左右。教育内容（1）疾病基本知识的普及（2）强化患者康复信心（3）了解长期家庭无创通气治疗对其康复，生活质量和控制医疗费用的意义（4）让患者熟悉呼吸机以及鼻面罩，加湿器等的使用和保养方法（5）应用中常见副反应及其预防的方法（6）还要提醒患者在出现病情变化或紧急情况时，要及时到医院就诊。我们的经验与体会：2.呼吸机选择目前有多种品牌的呼吸机具有无创正压通气功能，而小型无创呼吸机以其轻便，操作简单，价格相对便宜等特点更适合在家长期治疗。呼吸机的漏气补偿性能和同步性能关系到通气有效性和患者的舒适度，并可直接影响患者长期依从性，应特别注意。3.通气模式选择无创正压通气模式主要包括：持续气道正压（CPAP）双水平气道正压（BiPAP即PSV+PEEP）成比例辅助通气（PAV）平均容量保证压力支持通气（AVAPS）自适应伺服正压通气（ASV）不同通气模式有效治疗时间6～9h/d1、据病情安排白天或夜间使用，坚持使用。2、间断时间≤3天，以免呼吸肌疲劳又便于机器检修及社交。不同通气模式的应用范围CPAP的应用范围适合于多数OSA患者慢性心衰伴有OAS的患者当OSA患者所需治疗压力较高而患者耐受困难时，则应选用智能CPAP,BiPAP或智能BiPAPBiPAP及PAV的应用范围慢性呼衰患者夜间低通气的患者慢性心肺功能不全患者进行肺康复训练中的患者那么，PAV与BiPAP究竟有什么区别呢？PAV与BiPAP的区别PAV——成比例辅助通气，一种新型的无创通气模式。与BiPAP不同的是，PAV是针对患者通气受限的性质（限制性或阻塞性），分别给予容量辅助或流速辅助，使用时还要根据病情设定辅助比例。呼吸机送气完全由患者自主呼吸触发，吸气相呼吸机给予辅助，与患者自主吸气努力成正比。由于机器输出的支持与患者自主吸气努力在每一个时间点上都成比例，因此舒适度、同步性较好。遗憾的是，这种通气模式目前在家用的小型呼吸机上还没有装备。AVAPS的应用范围AVAPS——平均容量保证压力支持通气。美国伟康公司开发的新型通气模式COPD限制性呼吸肌功能不全肥胖性低通气主要特点：1、可以预设目标潮气量。呼吸机动态地将每一次呼吸的呼出潮气量与目标潮气量比较，根据差值，自动调节支持压力，保证预设潮气量。2、该模式可以理解为容量限制和压力限制两种通气模式优点相结合的产物。由于能够保证预设潮气量，故其排除CO2的效果比普通BiPAP模式要好，更好地保证了在家庭环境下的通气效果和通气安全性。ASV的应用范围ASV——自适应伺服正压通气。工作原理：动态计算患者呼吸状况，自动调节支持压力，以达到目标吸气峰流速。复杂睡眠呼吸紊乱（阻塞治疗后成中枢）中枢性睡眠呼吸暂停充血性心衰患者伴有陈—施呼吸的效果明显优于普通CPAP和普通BiPAP初始参数设置——压力设定无创通气的压力设定是一个细致工作，是取得通气治疗成功的关键环节。一般初始压力设置：EPAP=4～6cmH2O,IPAP则可以由10cmH2O起始，每5～10min提高1cmH2O逐渐滴定至：1.呼吸频率低于25次/min2.呼吸潮气量达到7ml/kg以上3.患者耐受良好注：IPAP最高可达30cmH2O（＞12岁）初始参数设置——压力滴定——更佳1、慢性心衰和重度COPD患者伴发睡眠呼吸紊乱高达40%-50%。2、怀疑伴有睡眠呼吸障碍，进行多导睡眠监测检查并在睡眠监测下进行整夜的压力滴定。3、滴定目标：消除呼吸事件。维持有效支持压力。这部分患者睡眠时的EPAP值可能明显高于常规设定的4～6cmH2O，因而其白天和夜间的通气压力参数可能有所不同。4、心衰患者还要特别留意EPAP对血流动力学的影响，必要时，压力滴定的同时监控血流动力学变化。我们的经验与体会：我们的经验被引用:附件——鼻面罩鼻面罩是否合适和舒适关系到通气效果和治疗顺应性。在患者的初始教育和训练阶段，应该根据其脸型，鼻子形状和大小，是否全口义齿以及是否有中风后遗症等选择合适的鼻罩或面罩。鼻面罩不舒适，是患者早期拒绝无创通气治疗的主要原因之一。附件——鼻面罩的保养在家长期通气治疗时，鼻面罩应经常以中性洗涤剂清洗，保持清洁即可，不必做无菌处理。鼻面罩接触皮肤的部分通常是硅胶材质，应避免曝晒，以防老化。附件——加湿器加湿器是提高治疗舒适度的重要方法之一，可有效缓解面罩通气造成的鼻咽干燥，鼻塞等症状。有研究证实，加温湿化器的使用，能明显增加无创通气的使用率。附件——加湿器附件——空气净化过滤器由于单回路呼吸机需要通过电动涡轮来产生驱动气体，呼吸机实际送给患者的气体几乎完全来源于外界空气，故增加过滤器还可起到吸收水分的作用。应注意观察过滤器的洁净程度，及时更换以免造成送气阻力增大及过滤效率降低。戴机回家前的校正——监测院内监测：在实施DNPPV前在院内进行：（1）院内NPPV5～10天（2）患者主观感受（3）呼吸困难症状，如呼吸形式，胸腹矛盾呼吸及辅助呼吸肌参与（4）血气分析（5）睡眠时间和每天使用时间（6）并发症主要内容长期家庭无创正压通气患者选择临床实施家庭无创通气的管理1、医院调试及配机2、家庭戴机并有专人管理——亲属3、定期随访——医院，家访，电话，网络等DNPPV——坚持每天，长期带机家中监测——必备——安全的保证（1）第一个月，家属应注意病人主观变化如呼吸困难及并发症，及时与医生联系（2）配备简易经皮血氧饱和度监测仪，保证SpO2≥90%（3）3～6个月查一次血气分析，必要时动态查PCO2（4）记录每天呼吸机使用时间，促使其足量使用并发症及预防（1）经口漏气—瞩其经鼻吸气或换为口鼻罩（2）鼻面部损伤—选材质好的罩，不宜过紧，周期性更换面罩以防止压迫同一部，或预防性贴上减压贴（3）鼻炎，鼻出血及痰液变黏—加强加温湿化，多饮水（4）胃肠胀气—经鼻吸气，坐位或半卧位患者及家属教育在院内进行（1）实施DNPPV的目的及意义，坚持长期带机（2）可能出现的并发症及处理（3）熟悉呼吸机主要部件以及开关机流程（4）呼气阀的正确安置（5）面罩及管路的正确清洁（6）规范的面罩佩戴和调整（7）呼吸机常见报警的处理（8）每年联系厂家作呼吸机性能测试与维护适用于DNPPV的慢性疾病COPDⅡ～Ⅳ级患者（慢性呼衰）慢性运动神经元病合并呼吸功能不全的患者慢性心功能不全（合并陈—施氏呼吸者最佳）睡眠呼吸暂停综合症长期酗酒伴呼吸暂停者代谢综合症并肥胖者心脑血管病并高血压者青壮年（25—60岁）并性功能低下者家庭无创通气治疗的有效管理方法家庭无创通气治疗的有效管理体系1、政府支持下以大型综合医院为技术支持2、社区医疗中心为基本管理单元3、训练有素的专业医护人员为实施主体综合医