胰岛素的精细调节(李学军)

糖尿病患者的胰岛素治疗李学军厦门市糖尿病研究所厦门大学附属第一医院李学军厦门市糖尿病研究所厦大附一内分泌糖尿病科厦门市内分泌代谢病临床医学中心糖尿病患者最大的悲剧不是罹患糖尿病，而是没有控制好糖尿病。如果我们改变不了结局，我们应该努力改变进程。最有效的控糖手段--“五驾马车”教育运动饮食监测药物为什么要使用胰岛素？2型糖尿病是一种进展性的疾病Slowdeclinephase：1.7%/yearRapiddeclinephase:18.2%/year适用对象——基于胰岛B细胞功能时间(年)诊断胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素强化治疗胰岛素优势：降糖疗效强局限低血糖体重增加皮下注射，使用不便如何正确使用胰岛素？胰岛素的种类速效胰岛素——Aspart(诺和锐)、Lispro(优泌乐)短效胰岛素——Regular(普通胰岛素)中长效胰岛素——NPH、Lente、Ultralente、Glargine(来得时)AdvancementsTime胰岛素制剂的持续改进AnimalinsulinpreparationsIsolationofinsulin(Banting&Best)1922第一代Rapid-actinginsulinanaloguesBasalinsulinanaloguesBiphasicinsulinanalogues1990s2000s第三代Recombinanthumaninsulin1977第二代Recombinanthumaninsulin1977New-generationinsulinanalogues/combinationinsulinsDegludecDegludecPlus新一代12非糖尿病者血糖及胰岛素的变化9.06.03.00789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mmo/L)TimeofDay13正常人的血糖变化曲线BloodGlucose(mmol/L)10-8-6-4-2-08amnoon6pm2am4am8amTime(mmol/L)8amnoon6pm2am4am8amTime10-8-6-4-2-0预混胰岛素的种类MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION10/9020/8030/7040/6050/50Post-prandialhyperglycemiaPre-prandialhyperglycemia不同的胰岛素使用方案MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION501506912369123Twodoses:Theusualdosingcommonlyused.Initialinsulintherapy501506912369123Threedoses:Usedforactivepatients.Patientstakingtwomainmeals.501506912369123Fourdoses:Brittlediabeticpatient.Pregnantmothersspeciallytype1.501506912369123Fourdoses:Brittlediabeticpatient.Pregnantmothersspeciallytype1.Motivatedpatients.血糖可能的变化图谱INSULININJECTION50150250123456789101112123456789101112Nondiabetic50150250123456789101112123456789101112Diabeticweekday50150250123456789101112123456789101112Diabeticweekendday使用预混胰岛素MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION相对方便不同的预混比例(25/75，30/70，50/50).常见午餐后高血糖.5015025067891011121234567891011121234550150250678910111212345678910111212345Diabeticweekday高血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION50150250678910111212345678910111212345Diabeticweekday50150250678910111212345678910111212345Cause:LackofinsulinLuncheffectafternoonsnacksEffect:Pre-mealhyperglycemiaHbA1cby1.7%高血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION50150250678910111212345678910111212345Diabeticweekday50150250678910111212345678910111212345Treatbyaddingregulardosepre-lunch高血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION50150250678910111212345678910111212345Diabeticweekday50150250678910111212345678910111212345Treatbyaddingregulardosepre-mealsandsmallonebeforesleep低血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION50150250678910111212345678910111212345DiabeticweekenddayHypoglycemiaWindowCause:NPHeveningdose?LatesleepEffect:Somogyieffect50150250678910111212345678910111212345WeekendornightshiftworkProblem低血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION50150250678910111212345678910111212345Diabeticweekendday50150250678910111212345678910111212345低血糖窗MultipleInsulinInjectionTherapyINSULININJECTION50150250678910111212345678910111212345Diabeticweekendday50150250678910111212345678910111212345胰岛素可能的使用方法Manydifferentpotentialregimens!Oral+hsinsulin(basal)Oral+AMinsulin(basal)Pre-mixedinsulinwithbreakfastandsupperShort-actingwithmeals+bedtimebasalPre-mixedwithbreakfastandsupper+R/Hwithlunch.NPHwithbreakfastandsupper+R/Hwithbreakfastandlunchandsupper.Pre-mixedinsulinwithbreakfastorlunchorsupperPre-mixedinsulinwithbreakfast+R/HwithsupperR/Hinsulinwithbreakfastandlunchandsupper如何精细调节胰岛素的用量？确定血糖控制目标为每个病人确定其最适宜的血糖控制目标。成年病人的一般控制目标：餐前：4.4-6.1mmol/L；餐后2小时：10mmol/L睡前：5.6-7.8mmol/L；夜间3点钟：5.0mmol/L若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：5.6-8.9mmol/L若怀孕，则应适当减低目标血糖值：餐后6.7mmol/L注意餐前后两次血糖的差值2.8mmol/L（50法则）估算每日胰岛素剂量（TDD)根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量＝体重×(0.3-0.5)根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%-80%)合理分配剂量---基础量根据胰岛素总量计算：起始基础量＝一日总量×50％根据体重计算：起始基础量＝体重X0.22如果是使用胰岛素泵治疗，临床上一般分三至六段：0:00-3:00-7:00-12:00-17:00-22:00-0:00分段胰岛素量的设定：用基础用量除以24得出X；再分段给出实际胰岛素用量，即：0.6X(0~3)－1.2X(3~7)－X(7~17)－1.1X(17~22)－0.8X(22~0)。合理分配剂量---餐前大剂量总餐前大剂量＝一日总量×50％分配方案方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，早餐前大剂量＝一日总量×20％中餐前大剂量＝一日总量×15％晚餐前大剂量＝一日总量×15％方法B：根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。精细调节如何精细匹配？应考虑哪些因素？应掌握哪些概念？怎样正确应用计算公式？精细调节——我们应考虑什么?基础胰岛素剂量是否恰当？餐前胰岛素大剂量是否合适？胰岛素碳水化合物比值（ICR）如何校正血糖的过高或过低？根据“胰岛素敏感指数（InsulinSensitivityFactor,ISF）”进行调整什么是“ICR”含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为1:(10-15)，超重或肥胖可达1:5，消瘦者为1:20.目的是为了计算餐前胰岛素大剂量：根据此比例，按照每餐摄入的碳水化合物的量来计算每餐所需的餐前大剂量。碳水化合物系数---500/450法则每日胰岛素总量TDD500法则（速效胰岛素）450法则（常规胰岛素）202523252018301715351413401311501096088AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc.计算公式：敏感系数（ISF）=1800（1500）/TDD；定义：每注射1单位胰岛素，2－5小时后血糖降低的数值（mg/dlormmol/L)；影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动等；目的是为了计算校正胰岛素的剂量：以当前血糖值减目标血糖值的差值除以胰岛素敏感系数，得出校正胰岛素的剂量。什么是胰岛素敏感系数(ISF)SkylerJSet，DiabetesCare1982胰岛素敏感系数－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则（速效胰岛素）1500法则（常规胰岛素）205.0mmol/L4.2mmol/L254.0mmol/L3.3mmol/L303.3mmol/L2.8mmol/L352.9mmol/L2.4mmol/L402.5mmol/L2.1mmol/L502.0mmol/L1.7mmol/L1001.0mmol/L0.8mmol/LAdaptedfromInsulinPumpTherapyHand