胰岛素类似物的发展及应用

胰岛素类似物的发展及应用胰岛素的基本知识目录胰岛素短期强化治疗方案2341胰岛素起始治疗方案胰岛素强化治疗方案YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病在中国的流行病学数据2013年最新数据成人糖尿病患病率:11.6%糖尿病前期:50.1%JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.168118JAMAdatabyProf.Ning抽样样本人群•2010年31个省共98,658个成人•≥18岁糖尿病患病率结果11.6%糖尿病诊断标准2010ADA标准•FPG≥7.0mMor•PPG≥11.1mMor•HbA1c≥6.5%糖尿病前期患病率结果50.1%诊断标准•FPG≥5.6,7.0mMor•PPG≥7.8,11.1mMor•HbA1c5.7-6.4%中国成人糖尿病及前期最新流调研究JAMA.2013;310(9):948-958.doi:10.1001/jama.2013.1681189.7%1999WHOcriteria•FPG≥7.0mMor•PPG≥11.1mMor15.5%•FPG≥6.1,7.0mMor•PPG≥7.8,11.1mMGlyIleValGluGlnCysCysTheSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsnPheValIleCysSerAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLeuTyrLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThrssssssA-链B-链11A2130BrangeJetal.DiabetesCare1990;13:923-5451015510152025胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量约为5800道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.4胰岛素的结构胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1938NPH1953长效胰岛素胰岛素发展史上的两次飞跃不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别B30A8A10人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSSSS动物胰岛素的副作用•免疫反应•胰岛素耐药•血糖不稳定•注射部位皮下脂肪萎缩或增生•胰岛素过敏反应•水肿（水钠潴留）人胰岛素动物胰岛素解决免疫原性问题人胰岛素：胰岛素治疗史上的第一次飞跃人胰岛素制剂的不足作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配5004003000100200血浆胰岛素浓度（pmol/L）10234时间（小时）中效人胰岛素的缺陷为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定有峰值，易发生低血糖预混人胰岛素•结合了短效和中效胰岛素的优点：同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径•也具备两者的缺点：作用时间与进餐的配合低血糖•生理胰岛素模式:基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛素作用模式•可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配可溶人胰岛素•可以模拟基础和餐时胰岛素分泌…但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式双相人胰岛素30R•中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是…存在变异性大，有峰值的缺点NPH生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂人胰岛素胰岛素类似物解决模拟生理的问题胰岛素类似物：胰岛素治疗史上的第二次飞跃临床常见胰岛素类似物的种类速效胰岛素类似物•门冬胰岛素•赖脯胰岛素长效胰岛素类似物•地特胰岛素•甘精胰岛素预混胰岛素类似物•门冬胰岛素30,门冬胰岛素50•赖脯胰岛素25/75,赖脯胰岛素50/50胰岛素的基本知识目录胰岛素短期强化治疗方案2341胰岛素起始治疗方案胰岛素强化治疗方案生理性胰岛素分泌的节律24h追加分泌基础分泌基础分泌量：24U，进餐刺激：24U《糖尿病学》许曼音,2004；64－65中国2型糖尿病的控制目标指标目标值血糖（mmol/L）*空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）140/80HDL-C（mmol/L）男性1.0女性1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数（BMI，kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性2.5(22.0mg/g)3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20.0μg/min(30.0mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150《2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》*毛细血管血糖2型糖尿病胰岛素治疗路径预混胰岛素类似物每日3次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素起始治疗方案胰岛素强化治疗方案《2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%2型糖尿病胰岛素治疗路径预混胰岛素类似物每日3次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素起始治疗方案胰岛素强化治疗方案《2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%•基础胰岛素：中效人胰岛素：NPH长效胰岛素类似物：地特胰岛素，甘精胰岛素•当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药，不必停用胰岛素促泌剂。基础胰岛素治疗方案《2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》地特胰岛素联合口服药治疗•起始剂量：–未应用过胰岛素治疗者：每天10单位或0.2单位/公斤体重–正在接受人基础胰岛素治疗者：以等剂量原则转换为地特胰岛素剂量调整：3-4天调整一次，每次调整2-4单位早餐午餐晚餐地特胰岛素Averagepre-breakfastSMPG地特胰岛素临床使用的剂量调整方案MeneghiniL.,etal.DiabetesObesMetab,2007;9:902–913BlondeL.,etal.DiabetesObesMetab.2009;11:623-6312型糖尿病胰岛素治疗路径预混胰岛素类似物每日3次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素起始治疗方案胰岛素强化治疗方案《2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%预混胰岛素的治疗方案•预混胰岛素：预混人胰岛素：HI30R,HI70/30预混胰岛素类似物：预混门冬胰岛素30/50预混赖脯胰岛素25/50•根据患者血糖水平，可选择每日1-2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。《2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》预混胰岛素的治疗方案•每日1次预混胰岛素：•起始的胰岛素剂量一般为0.2U/kg/d，晚餐前注射。•根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5d调整1次，根据血糖水平每次调整1-4U直至空腹血糖达标。《2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》预混胰岛素的治疗方案•每日2次预混胰岛素：•起始的胰岛素剂量一般为0.2-0.4U/kg/d，按1:1的比例分配到早晨前和晚餐前注射。•根据患者空腹血糖和晚餐前血糖水平分别调整晚餐前和早餐前胰岛素用量，通常每3-5d调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4U直到血糖达标。《2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》TID门冬胰岛素30：灵活方便实现从胰岛素起始到强化的全程治疗TID门冬胰岛素30每日2次或1次注射每日3次注射强化治疗门冬胰岛素30每日2次注射是常用且安全有效的胰岛素起始方案门冬胰岛素30每日1次起始在有效安全降糖的同时餐后血糖控制更优预混人胰岛素转换为门冬胰岛素30每日2次注射进一步实现控糖达标且低血糖风险更低，注射方式灵活方便胰岛素强化治疗门冬胰岛素30每日3次注射是简单方便的强化治疗选择预混胰岛素的治疗方案4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间预混胰岛素预混胰岛素•一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性。生理胰岛素分泌预混胰岛素（每日两次）门冬胰岛素30：1-2-3针给药方案调整灵活方便诺和锐30药物说明书,2011版建议早餐午餐晚餐6U6U12U每日2次注射当剂量超过30U强化治疗也可起始治疗将每日2次给药方案的早餐前剂量分到早餐和午餐前，安全地转为每日3次注射门冬胰岛素30剂量调整方法餐前血糖水平调整剂量4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U10.0mmol/L+6U•按照前三天的餐前血糖的最低值来调整诺和锐30剂量•如果发生低血糖，则不应再上调剂量•每周调整一次诺和锐30剂量直至HbA1c达标•每次只调整一餐的注射剂量，首先调整晚餐前剂量，然后是早餐前剂量，最后是午餐前剂量。Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.胰岛素的基本知识目录胰岛素短期强化治疗方案2341胰岛素起始治疗方案胰岛素强化治疗方案新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗方案预混胰岛素每日2-3次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）新诊断2型糖尿病患者HbA1c9%或FPG11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案《2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》短期胰岛素强化治疗方案•对于HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol/L新诊断2型糖尿病患者可使用胰岛素短期强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜。•治疗目标为空腹3.9-7.2mmol/L，非空腹≤10.0mmol/L，不以HbA1c达标作为治疗目标。•胰岛素强化治疗时应该同时对患者进行医学营养治疗及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。《2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》胰岛素的基本知识目录胰岛素短期强化治疗方案2341胰岛素起始治疗方案胰岛素强化治疗方案2型糖尿病胰岛素治疗路径预混胰岛素类似物每日3次注射基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素起始治疗方案胰岛素强化治疗方案《2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）》基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%胰岛素强化治疗方案—应用范围•在基础胰岛素和口服药联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者•在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍未达标或反复出现低血糖者•新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意经常更换注射部位正确的注射方法•正确选取注射器材•清洁双手•正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）•轻捏皮肤，以45°—90°角刺入•注射完毕后等待10秒钟拔针•目