胰岛细胞瘤

胰岛素瘤insulinoma胰岛pancreaticislets(langerhans)A细胞B细胞D细胞PP细胞其他发病情况和临床表现胰岛细胞瘤（Isletcelltumor）发病率主要症状胰岛素瘤（Insulinoma）40%低血糖综合征胃泌素瘤（Gastrinoma）25%Z－E综合征胰多肽瘤（PPomas）及其他1－2%抑制胆汁和胰液分泌胰高血糖素瘤（Glucagonomas）1%糖尿病皮炎综合征胰肠肽瘤（Vipomas）2%致腹泻综合征生长抑素瘤（Somatostatinomas）2%抑制综合征无功能性胰岛细胞瘤30%恶性者90%胰岛细胞瘤定义：是最常见的胰腺内分泌性肿瘤，其中约60%为功能性胰岛细胞瘤，较早就出现明显的临床症状，90%的瘤体直径小于2cm。胰岛细胞瘤临床表现：Whipple三联症及低血糖发作常随病程延长而频繁，发作时间延长，低血糖程度加重，甚至餐后也可诱发低血糖。多伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降。胰岛素瘤insulinoma定义：是由B细胞组成，属APUD系统的,分泌过量胰岛素的胃肠道神经内分泌肿瘤。由于大量的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状。注：APUD（amineprecursoruptakeanddecarboxylation）胰岛素insuline：是一种肽类激素,由胰岛B细胞分泌。是机体内唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。作用机理属于受体酪氨酸激酶机制。病理正常胰岛电镜下形态病理胰岛素瘤90%以上是单发的圆形肿瘤，直径多在1-2cm之间，胰头、体、尾三部的发生率基本相等。和其他内分泌肿瘤一样，肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系[1]。病理伊红染色：瘤细胞呈多角形，细胞界限模糊，胞浆稀疏较透亮；瘤细胞成团、小结节、岛状、腺腔样排列，也可可呈片状分布。病理亚甲蓝染色：瘤细胞呈多角形，细胞界限模糊，胞浆稀疏较透亮；瘤细胞成团、呈小结节、岛状、腺腔样排列，也可可呈片状分布。诊断：1、空腹及发作时低血糖的典型表现Whipple三联症:（1）空腹和运动可诱发低血糖的发生（2）发作时血糖低于2.8mmol/l（3）供糖后低血糖反应很快减轻或消失常识：在生理情况下，大脑的能量供应依靠血糖，一般血糖浓度低于3.0mmol/L时开始出现低血糖症状，低于2.8mmol/L时发生脑损害。当血糖低于1.7mmol/L时会引起严重的中枢神经系统损害，出现头痛、头晕、意识模糊、严重者可出现神志丧失甚至死亡。血糖水平及生理应答反应5.04.03.02.01.00静脉血糖水平mmol/L抑制内源性胰岛素分泌4.6拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8开始出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4认知功能异常:不能完成复杂任务2.8脑电图开始发生变化2..0严重的低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷1.72、胰岛素和C肽不适当分泌过多正常人空腹胰岛素在172pmol/l（24uu/ml）以下，胰岛素瘤患者常超过正常。一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标。（1）胰岛素释放指数=[血浆胰岛素（uU/ml）]/[血浆葡萄糖（mg/dl）]，正常人0.3，胰岛素瘤患者0.4，可在1.0以上（2）胰岛素释放修正指数=[血浆胰岛素（uU/ml）*100]/[血浆葡萄糖-30（mg/dl）]，正常人50，肥胖100,胰岛素瘤患者150(3)C肽测定:血糖、胰岛素测定可同步进行3、饥饿试验（禁食试验）患者禁食12-18h后，约有2/3的病人血糖可将至3.3mmol/l以下，24-36h后绝大部分发生低血糖症（血糖2.8mmol/l,而胰岛素水平不下降），如禁食72h不发生低血糖症者可排除本病。注：此试验应在医生监护下进行，一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素水平，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。4、刺激试验（1）葡萄糖刺激胰岛素释放试验（行4hOGTT，测血糖、胰岛素水平），如胰岛素高峰超过150uu/ml为阳性。（2）甲苯磺丁脲（D860）刺激试验，胰高血糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，但对病人比较危险，应严格掌握适应症，并在医生监护下进行。（3）C肽抑制试验：必要时进行附：葡萄糖耐量实验OGTT受检者口服一定量的葡萄糖后，定时测定血中葡萄糖含量，服后若血糖略有升高，两小时内恢复服前浓度为正常；若服后血糖浓度急剧升高，2--3小时内不能恢复服前浓度则为异常。临床上常对症状不明显的病人采用该实验来诊断有无糖代谢异常。[参考值]空腹：6．10--6．95mmol／L(110～125mg／dl)半小时：9．45--10．55mmol／L(170～190mg／dl)1小时：8．90-10mmol／L(160～180mg／dl)2小时：6．70-7．78mmol／L(120-140mg／dl)3小时：6．10--6．95mmol／L(110～125mg／dl)50岁以上不论男女，每增加10岁，空腹值增加0．06mmol／L，1小时值增加0．6mmol／L，2～3小时值增加0．17-0．28mmol／L。两点超过此标准者为糖耐量减低，三点超过者可确诊。[临床意义]1．糖耐量降低：表现为血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病；甲亢、垂体机能亢进、肾上腺机能亢进；胰腺炎、胰腺癌；严重肝病和糖原累积病。2．糖耐量增高：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下、胰岛素瘤。3．迟滞性耐量曲线：口服葡萄糖后在正常时间内可回复到空腹水平，但有一个明显增高的血糖峰值，往往超过10mmol／L，这种情况以后可能发展为糖尿病。[要求]试验前一天晚餐后即不再进食，次日早晨开始试验。若正在使用胰岛素治疗，则必须在试验前三天停用胰岛素。诊断方法增强CT扫描及MRI术中B超intraoperativeultrasound选择性腹腔动脉造影(selectiveceliacarteriogram)经皮肝门静脉插管测定激素法（percutaneoustranshepaticportalcatheterizationsampling,PTPCS）byintra-arterialcalciumstimulation定位检查localization0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Abdominalultrasound13%CT24%MRI45%Selectiveceliacarteriogram43%Intra-arterialcalciumstimulation94%Intraoperativeultrasound86%诊断方法附：AstudyfromtheNationalInstitutesofHealth(NIH)hascomparedtheaccuracyofseveraltechniquesinthelocalizationofinsulinomain36patients:[4].4]：HuaiJC,ZhangW,NiuHO,etal:Localizationandsurgicaltreatmentofpancreaticinsulinomasguidedbyintraoperativeultrasound.AmJSurg175:18–21,1998.定位检查localization鉴别诊断主要需要与导致低血糖症的疾病相鉴别。鉴别诊断⒈器质性：肝病、内分泌病、恶性肿瘤。⑴胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如间质细胞瘤、肉瘤、肝胆癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。⑵严重肝病：糖原分解和异生障碍。⑶恶性肿瘤：过度消耗糖原。⑷内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不足（希恩、阿迪森病）引起者较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少见。⑸先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶缺乏。①糖原积累病：Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型有低血糖症，肝、肌肉、脑中糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。②果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。③果糖1.6二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。⑹胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用。鉴别诊断⒉功能性：无直接引起低血糖症的器质性疾病，多为进食后胰岛素β细胞受刺激分泌胰岛素过多。特点：⑴反应性低血糖：最常见。⑵倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，多发于餐后2～3小时。⑶早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐前低血糖，多发生于餐后4～5小时。鉴别诊断⒊外源性：摄入某些营养物质或药物所致。⑴糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖药与胰岛素过量。⑵营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰岛素分泌，乙醇还能抑制糖异生。⑶其他药物：水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、酚妥拉明等。治疗非手术治疗手术治疗非手术治疗提高警惕，及时发现。急症处理：用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。1.葡萄糖：最有效，轻者口服，重者50％葡萄糖40～100ml，可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入10％葡萄糖，维持血糖偏高水平，如200mg/dl左右。2.胰升糖素：0.5～1.0mg，皮下、肌肉或静脉注射，患者多于5～20分钟内清醒，否则可重复。作用时间1～1.5小时，以后须进食或给葡萄糖。3.糖皮质激素：血糖〉200mg/dl仍神志不清者，可用氢化考的松100mg/4小时，共12小时。4.甘露醇：对上处理反应不佳者，用20％的甘露醇。非手术治疗病因治疗：视病因不同而不同。胰岛素瘤多行手术切除，在术前准备阶段，手术禁忌、术后残余肿瘤或不能行手术切除的癌瘤者可考虑用以下药物治疗。1.二氮嗪(diazoxide)：150～300mg/日，分三次口服。抑制胰岛素分泌，周围升糖作用；其副作用少见，大剂量可有钠水潴留、多毛等副作用。2.链脲霉素(streptozotocin)：500mg/m2连用5天，联合5-氟尿嘧啶(fluorouracil):400mg/m2,至少连用5天。6周一疗程。3.苯妥因纳：抗惊厥药，300～600mg/日。4.生长抑素：50～100微克3/日。抑制胰岛分泌功能。非手术治疗饮食调理：少量多餐，低糖高蛋白高脂饮食，及时补糖，减少对胰岛素分泌的刺激等。附：Assoonasapatientwithinsulinomaisidentified,caremustbetakentopreventseverehypoglycemia.Dietshouldbemodifiedtoincludefrequentmeals,evenawakeningatnighttoeat[3].[3]:SabistonTextbookofSurgery,17thEDITION,pageof1009th.手术治疗手术治疗—术式摘除enucleate：发生于胰腺任何部位的良性胰岛素瘤。经验性胰腺切除术empirical(“blind”)partialpancreatectomy：胰管附近的良恶性胰岛细胞瘤。减体手术Debulking：探查未发现肿瘤或胰岛细胞增生。胰十二指肠切除术Whipple’s：适于胰头肿物无法摘除或恶性者。手术治疗—注意事项游离胰头、胰腺上下缘、脾及胰尾，全面探查。取胰周淋巴活检（恶性者应切除转移灶）术中B超可帮助定位及检查是否存在残余肿瘤。术中动态监测血糖；若肿瘤摘除5-15分钟[7]后血糖升高到5.6mmol/l以上时，可认为肿瘤完全切除。常规放置腹腔引流管。[7]:胰岛素的半衰期为5-15分钟。手术前护理比较手术前后空腹血糖，以确定瘤体摘除的准确性及完整性（术前12h禁止口服或静脉使用葡萄糖，但如需凌晨加餐的特殊病例，术前1天应按时加餐，避免术前低血糖发作，手术当天和手术过程中，一般不输葡萄糖类药物）手术后护理（1）体位麻醉未醒时去枕平卧，头偏向一侧，以防止呕吐引起