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胰腺Pancreas一、胰腺起源与发育畸形胰腺起源于中胚层的原肠。第4周时，前肠末端的背、腹两侧壁上分别突出两个芽，即腹胰芽和背胰芽，前者分化为腹胰，后者分化为背胰。其中，腹胰又分为左、右两叶，左叶在分化的过程逐渐萎缩。在第7周，腹胰与背胰融合为胰腺。腹胰形成钩突和胰头的下份，背胰形成胰头的上份、胰体和胰尾。如果在胚胎发育过程中腹胰与背胰融合不良，则会导致分裂胰、环形胰、异位胰腺等畸形。腹胰管与背胰管的远侧段连通形成总胰管，背胰管的近侧段退化，或保留为副胰管，并开口于十二指肠副乳头。胰腺起源与发育畸形环状胰腺（Annularpancreas）：是胰腺呈环状或钳状围绕和压迫十二指肠第二段，是先天性十二指肠梗阻的外在原因之一。其原因是因为胚胎发育过程中腹侧胰左叶没有发生萎缩，在随着十二指肠的旋转而围绕十二指肠前后面形成环状胰腺。临床上环状胰腺主要表现为高位肠梗阻症状和体征。治疗：手术切除腹胰左叶以解除压迫胰腺起源与发育畸形分裂胰(pancreaticdivision,PD)：又称为胰腺分隔、胰腺分离、胰管融合异常、胰管未融合等。机制：胚胎发育至第7周时，腹胰由十二指肠腹侧转移至背侧而与背胰融合成一个完整的胰腺，腹胰形成胰腺钩突和胰头的大部分，背胰形成胰头小部分和胰体、尾部。同时胰管也相互融合，腹胰管与背胰管的远侧端融合成主胰管（Wirsung）胰腺起源与发育畸形背胰导管的近端侧逐渐退化或保留为副胰管（santorini管）。它开口于十二指肠副乳头，仅引流胰头部少量胰液。如果背、腹胰管未能融合或者仅为细的分支融合，主胰管只能引流腹侧胰腺分泌的胰液，而副胰管则成为胰腺的主要引流管，容易造成胰液引流不通畅而导致胰腺炎发生。临床上主要表现为胰腺炎和胰腺假性囊肿。胰腺起源与发育畸形异位胰腺（Ectopicpancras）：又称为迷路胰腺或副胰。凡在胰腺本身以外生长的，与正常胰腺组织既无解剖上的联系，有无血管联系的孤立的胰腺组织，均称为异位胰腺。当胚胎期腹胰与背胰始基在随原肠旋转、融合过程中，如果有一个或几个胰始基细胞停留在原肠壁内，由于原肠纵行生长，背侧胰始基细胞将被带到胃、腹侧胰始基细胞则被带到小肠而成为异位胰腺。胰腺起源与发育畸形其中，发生于十二指肠最多，约占27.7%；胃次之，约占25.5%；空肠15%；回肠3%。也可见于胆囊、胆总管、肝脏、脾脏、大网膜、横结肠、阑尾及脐等部位。异位胰腺通常无特异症状，但偶可发生胰腺炎及胰腺癌。二、胰腺的形态、位置及毗邻关系胰腺呈条带状，位于相当于第二腰椎水平的上腹中部腹膜后间隙中（胃的正后方）。正常成人胰腺长约12～20cm,重约70～120g，分为头、颈、体、尾四部分。胰腺的形态、位置及毗邻关系胰头部最厚，被十二指肠C形袢所围绕，其下缘的一小部分向后、向上突出，止于肠系膜上动脉右缘，包绕肠系膜上血管，构成胰腺的钩状突，此处常有2～5支小静脉汇入肠系膜上静脉。在行胰十二指肠切除术时应注意仔细处理次部位，以防止发生大出血。胰头后方有远端胆总管经过胰实质进入十二指肠壶腹部。胰腺的形态、位置及毗邻关系胰颈部较狭窄，位于肠系膜上静脉的前方，它们之间仅以疏松结缔组织相连，多无血管分支，此处常作为手术探查的入路，也是行胰十二指肠切除术时切断胰腺的部位。胰体、尾部的界限不清；胰尾部窄且薄，紧邻脾门。胰腺前方为腹膜和网膜囊后壁覆盖，胰颈、体部后方为腰椎椎体，位置相对固定，不能移动，因此在上腹部钝挫伤时受挤压的几率较大。此外，胰腺位置深在，被胃、十二指肠、脾、肝、肾、主动脉及下腔静脉所包绕，使得胰腺疾病的诊断相对困难。位于第２腰椎的右侧，是胰最宽大的部分。胰头的上、右、下三面被十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻，Ｘ线检查时，可见到十二指肠窗开大或变形。胰头的下份有向左侧突出的钩突，其一部分位于肠系膜上静脉的右后方。此处有数条（2-5条）小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁，胰十二指肠切除术时要仔细处理，以免导致难以控制的出血。胰头前面有横结肠系膜根越过。胰头后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。正常情况下，胰头部与上述组织之间隔有疏松结缔组织，当胰头部有炎症或癌瘤时，上述组织可能受累，故对胰头癌欲做胰十二指肠切除术时，应重点检查胰头肿物侵及门静脉、下腔静脉及肠系膜上静脉的情况。位于胰头的左侧，是胰头与胰体之间狭窄的部分，长约2～2.5cm胰颈部的背面有一凹沟，沟内有肠系膜上静脉经过。该静脉向上走行不久即与脾静脉汇合成门静脉主干。肠系膜上静脉及门静脉干下部在胰颈背面经过时，没有胰腺小静脉汇入，因此，在行胰十二指肠切除术分离胰颈背面与肠系膜上静脉时，可从胰的上、下缘沿肠系膜上静脉与胰颈之间进行钝性分离。位于第１腰椎体平面。前面隔网膜囊与胃后壁为邻。后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因此，胰腺炎时极易波及神经丛，而出现腰部剧痛。如果胰腺癌病人有腰部剧痛，可提示癌瘤已侵及腹腔神经丛。胰体上缘有脾动、静脉走行，脾静脉有时甚至埋在胰上缘的沟内。脾动脉发出数条胰支进入胰内，胰内又有多条小静脉直接汇入脾静脉。由于脾静脉及其属支与胰腺紧密相连，不易分离，行胰体尾切除术时需将脾一并切除。约40%胰尾部紧靠脾门，在脾肾韧带的两层腹膜之中，脾切除时需防止损伤胰尾，以免发生胰瘘胰尾部有４～６支小静脉注入脾静脉，门静脉高压症时，这些小静脉变粗，其管壁变薄，在行脾肾静脉吻合术时，为游离出足够长度的脾静脉（一般需3～4cm），须仔细分离、结扎、切断这些小静脉支。若处理不当，可因出血或撕裂脾静脉而增加手术的困难。胰腺的血管、淋巴及神经胰腺的血供比较丰富，主要来自胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和脾动脉。胰头部与十二指肠第二段紧密相连，来源于胃十二指肠动脉的胰十二指肠上前、后动脉及来源于肠系膜上动脉的胰十二指肠下前、后动脉于胰头前、后靠近十二指肠降部互相吻合，形成十二指肠前、后动脉弓，由弓上发出的细小分支供应胰头部及十二指肠。胰体尾部血供来自于脾动脉的胰背动脉和胰大动脉及胃网膜左动脉的短支胰腺的血管、淋巴及神经胰腺动脉互相吻合形成3个动脉弓：胰十二指肠前弓，由胰十二指肠上前动脉和胰十二指肠下前动脉末端吻合而成；胰十二指肠后弓，由胰十二指肠上后动脉和胰十二指肠下后动脉的末端吻合而成；横动脉弓由胰十二指肠上前动脉左支与胰背动脉的右支吻合而成。胆总管下端、十二指肠乳头主要由胰十二指肠上后动脉供应（包括5-7支动脉分支及乳头动脉），因此，在行Beger手术时，一定注意保留后弓以保证十二指肠及胆管下端的血液供应。胰腺肿瘤介入时的动脉选择胰腺肿瘤行区域动脉灌注和栓塞插管部位：胰头部病变可选择胃十二指肠动脉或胰十二指肠下动脉；胰颈部位选择胰背动脉，胰体部位选择脾动脉或胰大动脉，胰背动脉；胰尾部选择胰大动脉或胰尾动脉。胰腺的血管、淋巴及神经胰腺的静脉：与其动脉伴行，引流胰实质的静脉血最后进入门静脉。胰头部的血液主要通过静脉弓回流至肝门静脉和肠系膜上静脉；胰颈的血液通过静脉支回流到脾静脉，通过小静脉支回流到胰十二指肠上静脉、胃网膜右静脉、胃结静脉干、肠系膜上、下静脉等。胰体部主要通过胰静脉支回到脾静脉。胰颈部是静脉吻合最丰富的地方。胰尾部通过胰静脉回流到脾静脉。胰腺的血管、淋巴及神经胰腺的血管、淋巴及神经胰腺周围有很多大血管，如胰头深部的下腔静脉和肾静脉，胰颈深部的肠系膜上动、静脉和门静脉，胰体尾深部的腹主动脉，以及胰腺上缘深部的脾动、静脉。上述血管的受累是胰腺肿瘤手术切除率低的一个重要原因。胰腺的血管、淋巴及神经胰腺的淋巴：有多组淋巴结群引流胰腺的淋巴。胰头部的淋巴结：汇集到胰十二指肠淋巴结，与幽门上下、肝门、横结肠系膜及腹主动脉等处的淋巴结相连通；胰颈部的淋巴结：直接回流到肠系膜上动脉附近淋巴结；胰体尾部的淋巴结：大部汇流入胰体上下缘淋巴结和脾门淋巴结。胰腺的血管、淋巴及神经神经：胰腺受交感神经和副交感神经的双重支配。交感神经主要控制胰腺的动脉系统，影响胰腺的血流量；副交感神经传出纤维终于胰腺腺泡及胰岛细胞，对胰腺内外分泌功能起调节作用。胰腺的血管、淋巴及神经胰的神经由腹腔神经节的若干节后神经丛支配。腹腔神经节位于胰的背侧。其分布至胰的神经纤维主要集中胰头部。一部分起自右腹腔神经节至胰头背侧，一部分起自肠系膜上神经丛至胰头、钩突。对于一些慢性胰腺炎，胰腺弥漫性钙化且伴剧烈持续性疼痛，其他非手术治疗无效者可考虑胰腺神经丛切断术。术中需切断腹腔神经节和肠系膜上神经丛来的神经纤维。因手术部位深，操作涉及重要的血管，损伤后易发生致命的出血。且神经丛难以完全切断，效果不佳，较少应用。胰管胰管是胰的主要排泄管。胰管自胰尾部沿胰的长轴右行，横贯胰的全长。胰管沿途汇集各小叶的导管（约100个左右），这些导管几乎呈垂直方向汇入胰管，引流胰的大部分胰液。约在胰头颈交界处胰管弯向下后方，然后在胆总管的左侧与胆总管汇合，最后斜行穿入十二指肠壁，共同开口于十二指肠大乳头。副胰管在胰头上部，一般较短小，走行于胰管的上前方，主要引流胰头上前部的胰液。副胰管的左端多与胰管汇合，右端多直接开口于十二指肠小乳头。小乳头位于十二指肠大乳头的上方（稍偏内侧）约2cm处。胰管末端发生梗阻时，胰液可转经副胰管进入十二指肠。因此，十二指肠乳头肿瘤，由于副胰管的存在，可以不表现为胰管增宽。而胰头部肿瘤则不然Ｉ型：胰管与胆总管汇合开口于大乳头，有较细的副胰管连通于主胰管，开口于小乳头。Ⅵ型：主胰管在胰头部呈一圆圈形，副胰管连通于圆圈形上方尾侧的主胰管，而钩突小胰管连通于圆圈上。Ｖ型：有一较细的副胰管在胰头下部与主胰管相连通，经主胰管浅面斜向右上方，开口于小乳头。Ⅳ型：副胰管较细，与主胰管相连通，开口于小乳头。钩突小胰管相连通于副胰管。Ⅲ型：副胰管粗大，贯通整个胰腺，开口于小乳头，而主胰管细短，并与副胰管不相通，与胆总管共同开口于大乳头。II型：无副胰管。胰头上部有一小胰管与主胰管相连通。胰腺的内、外分泌功能胰腺是人体内除肝脏外的第二大消化腺。纤维结缔组织将胰腺分隔成许多小叶结构，小叶间含有血管、淋巴管、神经和外分泌导管。胰腺的外分泌组织：由腺泡细胞和导管细胞组成。其中腺泡细胞占胰腺组织的80%以上，呈锥体形，主要分泌各种消化酶。导管细胞则分别形成小叶内导管、小叶间导管、总导管等胰腺的内、外分泌功能总导管：又分为主胰管和副胰管。主胰管（Wirsung管）与胰腺长轴平行，直径约2～3mm，引流胰腺由胰尾到胰头的大部分外分泌腺。约85%的人主胰管与胆总管汇合形成共同通路开口于十二指肠乳头，乳头内有Oddi括约肌；一部分患者虽有共同开口，但两者之间有分隔；少数患者两者分别开口于十二指肠。这种共同开口或共同通路是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。副胰管（Santorini管）与主胰管交通，一般较细而短，在主胰管开口的上方，单独开口于十二指肠，引流胰头的前上部外分泌腺。胰腺的内、外分泌功能胰液为澄清的等渗液，pH为7.4～8.4，比重为1.007～1.035。分泌量每日约1000mL,其主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶。胰消化酶主要有胰淀粉酶、胰蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、磷脂酶等。其对于食物中的大分子营养物质，如蛋白质、淀粉、脂肪、核酸的消化及脂溶性维生素的吸收具有重要的作用。碳酸氢盐不但可以中和胃酸，使十二指肠黏膜免受强酸的腐蚀，而且可使十二指肠内的pH值维持在6以上，为小肠内各种消化酶提供了最适宜的pH环境。进食时胰液的分泌受迷走神经和体液的双重控制，但以体液调节为主。胰腺的内、外分泌功能在胰腺分泌的三大酶中，脂肪酶和淀粉酶是以活性形式分泌的，只有胰蛋白酶是以无活性的胰蛋白酶原形式分泌，此酶多一个六肽，故其活性中心基团形不成活性中心，当它进入小肠后，在肠激酶的作用下水解六肽，空间构象发生改变，成为有活性的胰蛋白酶。而水解的六肽即为胰蛋白酶激活肽（TAP）。胰腺的内、外分泌功能胰腺的内分泌功能：胰腺的内分泌来源于胰岛。胰岛是由多种细胞聚集而成的球形结构。约有100万个胰岛分布在整个胰腺实质中，在胰体尾部较多