胰腺不典型病例分享

胰腺不典型病例分享病例一患者：男，67岁病史：患者10天前无明显诱因出现上腹部疼痛，伴腹胀。图像图像图像图像病理诊断（术中胰头组织活检）少许胰腺组织，间质散在急慢性炎细胞浸润。HE4X10病例二患者:男，52岁病史:患者于4个月前无明显诱因出现左侧腹痛，尤以进食油腻食物后症状明显，无发热、无恶心、呕吐。CT图像CT图像CT图像CT图像MR图像T2WIMR图像MR图像DWIMR图像MR图像MR图像MR图像病理诊断HE10X10（术中胰头组织活检）少许胰腺组织，间质少量慢性炎细胞浸润。病例三患者:女，52岁病史:发现胰头占位4月余，3周期化疗后，间断发热3天。患者于4月前因上腹部疼痛不适，食欲下降，于外院CT提示胰腺癌可能性大并胰腺炎症。遂就诊于北京某医院行全身PET-CT检查提示：胰头及钩突部代谢异常增高，考虑恶性肿瘤。先后于该院（经皮胰腺穿刺、经消化道穿刺）均未找到恶性细胞。经会诊后仍考虑“胰腺癌”开始了周期化疗。图像图像图像图像病理诊断HE4X10（胰头穿刺活检）胰腺组织慢性炎，间质纤维化，个别导管上皮轻度异性增生。病例四•患者：男，53岁•病史：患者2个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，无恶心呕吐，无反酸烧心，无发热腹胀，无皮肤黄染。体重下降约10公斤。•Ca125:60U/ml•淀粉酶：133U/ml•脂肪酶：139U/ml图像图像图像图像病理诊断HE10X10（术中两次胰头穿刺活检）少许胰腺组织，部分上皮轻度异型增生，区域间质纤维化并慢性炎症。病理五•患者：男，61岁•病史：患者1月前无明显诱因出现腰腹部不适，伴腹胀，进食后明显。图像图像病理诊断HE10X10（胰腺颈部）中分化腺癌，周围腺上皮呈重度不典型增生改变，看见神经侵犯，周围淋巴结转移癌（1/5）。病理六•患者：男，46岁•病史：患者1月前饮酒后出现左上腹部疼痛，进食后加重，伴腹胀，未诊治，症状自行缓解。15天前出现皮肤巩膜黄染，伴有尿色加深，无皮肤瘙痒，伴腹部隐痛不适，体重下降10公斤。•血淀粉酶：318U/ml•尿淀粉酶：1553U/ml图像图像图像图像病理诊断HE10X10胰头高-中分化腺癌，侵犯胰腺被膜至胰周脂肪，淋巴结转移癌（3/11）。概述•胰头部肿块型慢性胰腺炎与胰头癌的鉴别诊断一直是临床工作中的难点，两者影像学表现及临床表现相似•肿块型慢性胰腺炎又称假肿瘤性胰腺炎或炎性肿块，为节段性慢性胰腺炎的一种特殊类型，多位于胰头部。胰头癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，90%以上来自胰管上皮细胞，常早期浸润导管系统致胰管阻塞、远端胰管扩张、胰腺组织萎缩纤维化肿块平扫•炎性肿块主要病理改变为胰腺广泛纤维化或钙化，腺泡萎缩。肿块轮廓较光整、无分叶，平扫时一般与正常胰腺组织呈等密度或等高混杂密度，钙化最多见，呈砂粒样或斑片状钙化•胰头癌多围绕胰腺主导管浸润性生长而形成肿块，胰头部明显增大变形，边缘呈分叶状，与正常胰腺分界不清，多呈等或等低混合密度，液化坏死多见，钙化极少见肿块增强•炎性肿块由于小叶间或胰管周围纤维组织增生，故肿块有类似于纤维组织的血供特点，多表现为动脉期轻微强化，病灶呈相对低密度，门脉期逐渐强化•胰头癌是一种供血少且无包膜的实质肿瘤，在注射造影剂后，强化程度弱、速度慢，动脉期肿瘤多表现为不均匀的低密度病灶，与周围供血丰富的正常胰腺迅速明显增强形成鲜明对比。胰体尾萎缩与假囊肿•炎性肿块是胰腺反复炎症的结果，通常整个胰腺都伴有炎性改变，胰体尾部常有纤维组织增生和炎性细胞渗出而致体尾部肥大，与胰头癌胰头肿块伴体尾部萎缩的征象具有重要鉴别意义•假性囊肿的形成也是慢性胰腺炎的较特征性表现，病理机制为血液、胰液外渗以及组织坏死崩解物的积聚未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹所致•胰腺癌假囊肿的发生率较低，体积较小，单发，位于肿瘤远端胰腺组织内，一般不超过胰腺轮廓；慢性胰腺炎囊肿的发生率较高，常多发，大小不一，位置不定，胰腺内外均可发生且多超出胰腺轮廓胰管扩张与钙化•慢性胰腺炎时主胰管及分支多呈串珠状扩张或扭曲，主胰管管径平均为5mm，同时多数伴有胰管内钙化，沿主胰管走行的钙化是诊断胰头部炎性肿块的可靠征象•胰头癌80%以上癌细胞起源于1~2级胰导管上皮，短期内导致胰管进行性狭窄以致闭塞，梗阻端呈突然截断，远端胰管多呈光滑的连续性扩张胆管扩张•肿块型胰腺炎常与胆管炎合并存在，互为因果关系。胆总管扩张，胆管壁增厚，增强后管壁呈环形强化。扩张的胆总管圆形光滑，自上而下逐渐变细呈“尖嘴状”，无突然中断、变形•胰头癌病程短、进展快，常早期侵犯压迫胆总管致肝内外胆管明显扩张，肝内胆管扩张多呈软藤状改变，胆总管壁常因急性梗阻而变薄，少有增厚及环形强化的表现，胆总管下端呈截断或不规则狭窄，胆管扩张程度大于胰头部炎性肿块扩张的程度双管征与不相交征•双管征的出现强烈提示胰头癌的诊断•胰头癌双管征表现为胆总管胰头部截断并伴有胆总管左移内收成角，肝内胆管扩张，胰头段胰管截断，胰体尾胰管均匀扩张•双管征在胰头部炎性肿块中表现为胆总管扩张程度较轻，末端逐渐变细，肝内胆管无扩张，胰管多呈串珠样扩张•“不相交征”即胆总管和主胰管胰头段因癌瘤侵袭而破坏截断，其残存之胆总管与残留主胰管扩张不相交的现象，为胰头癌MRCP诊断的特异征象•有文献报道胰头癌出现率为83.3%，胰头部炎性肿块组未见此征象。CT不仅可以显示胆总管及主胰管在胰头段破坏而于壶腹部呈不相交征，而且可以明确显示肿块的位置所在肾前筋膜或肾周筋膜增厚•肿块型慢性胰腺炎时胰腺组织坏死出血，由于胰周缺乏完整包膜，炎性渗出物及坏死物向胰周及肾旁间隙内扩散，累及肾前或肾周筋膜使其增厚，该征象为提示胰腺慢性炎症的有力佐证•当癌肿侵犯周围脂肪组织时，常引起脂肪间隙的消失，一般不会引起肾周筋膜的增厚肿块型胰腺炎与胰腺癌鉴别要点:1、肿块内较大的斑片状钙化或假性囊肿有助于提示普通型肿块型慢性胰腺炎的机会大。2、动态增强的信号强度-时间曲线若为渐进性升高型则提示胰腺癌，若为慢升慢降型则提示普通型肿块型胰腺炎。3、在MRCP及超薄动态CT及MRI增强观察到贯穿病变区域的不规则狭窄或扩张的胰管则提示普通肿块型胰腺炎。4、磁共振DWI所测量的ADC值统计学上慢性肿块型胰腺炎低于胰腺癌。5、T1WI为等或略低信号及T2WI上均为低信号的“包鞘样”结构，且增强逐渐强化，提示肿块型自身免疫性胰腺炎。若血清IgG4升高则可明确诊断。6、胰头局限性增大伴胆总管扩张和胰管梗阻性扩张及周围脂肪层模糊或消失，提示胰头癌。7、慢性肿块型胰腺炎CA199一般不高或轻度升高，既往有胰腺炎病史有助于诊断。病例七•患者：女，64岁•病史：绝经后阴道流血。图像图像图像图像病理诊断HE4X10（胰腺体尾部）神经鞘瘤，细胞生长活跃，请随诊。病例八患者：男，69岁病史：胸前及剑突下疼痛3日，呈阵发性发作，无呃逆、嗳气，无恶心、呕吐。实验室检查：白细胞正常Ca199、CEA、AFP正常图像图像图像图像病理诊断病理诊断：（胰腺）神经鞘瘤HE4X10病例九•患者：男，49岁•病史：一个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性钝痛，伴有腹胀，未系统治疗，4天前自觉腹痛加重，就诊于我院。•实验室检查：CEA、Ca199、Ca125、AFP均在正常范围图像图像图像图像病理诊断（胰腺体尾部）神经内分泌肿瘤（G2），区域纤维化伴钙化，局灶坏死，肿瘤呈膨胀性生长，未侵犯脾脏，周围淋巴结未见转移。HE10X10病例十•患者：女，51岁•病史：患者于十日前无明显诱因出现左上腹部胀痛不适，无明显放散，无寒战及发热，自行扪及左上腹部肿物。图像图像图像图像病理诊断（脾胰间）神经内分泌肿瘤（G2），侵犯胰腺及脾脏。HE4X10谢谢