胰腺中段切除术

胰腺中段切除术喻大军背景•胰腺颈体部肿瘤的传统术式胰十二指肠切除术胰体尾切除术或联合脾脏切除胰腺剜除术•弊端过多切除胰腺组织内外分泌功能障碍损伤主胰管背景•胰十二指肠切除术一般切除30～50%的胰腺实质•胰体尾切除术需要切除60～90%富含胰岛细胞的胰腺实质•胰十二指肠切除患者其术后糖尿病发病率为10～15%，当伴有慢性胰腺炎则高达40%•胰体尾切除术伴有慢性胰腺患者术后糖尿病的发病率为25～90%•至于外分泌功能不足方面，胰十二指肠切除术较胰体尾切除术常见，为25-50%概念•胰腺中段切除术(CentralPancreatectomy，CP)（MiddlePancreatectomy，MP），也叫中央或中间胰腺切除术，胰节段切除术，针对胰腺颈部或体部肿瘤性病变的一种手术方式。•1957年，MP由Guillemin和Bessot首次提出。•1982年，Dagradi和Serio为一位胰腺颈部胰岛细胞瘤患者做了世界上第一例胰腺中段切除术，并于1984年报道。•随后Iacono和Serio等学者将MP术的方法迅速向世界范围推广。MP的适应征•直径在2~5cm之间，因靠近主胰管而不宜行局部剜除的肿瘤；•肿瘤位于胰腺组织深部不适合行局部剜除术（如胰岛细胞瘤）•良性的或低度恶性的肿瘤（如内分泌瘤，粘液性囊性瘤，实性假乳头状瘤等）；•胰腺囊性病变不宜行局部剜除（如棘球蚴囊肿）；•胰腺颈部孤立的实性转移病灶（尤其是肾脏转移）和胰腺内分泌肿瘤伴转移行多学科综合治疗；•慢性胰腺炎伴有局部的胰管狭窄或胰管结石。•ClaudioBassi等也有对超过5cm的肿瘤实施MP术的报道。MP的禁忌征•病灶太大，不能保留至少5cm的远端胰腺导管；•胰腺远端体尾部有萎缩；•肿瘤为恶性肿瘤（尤其是导管癌）；•胰腺肿瘤累及其他器官（如胃，横结肠）；•弥漫性胰腺炎症或是非胰腺中段的局限性胰腺炎症以及胰腺血管出现变异，血液主要由胰腺下动脉供应等情况时，则不能用MP。MP的优点•不改变胃肠道的正常连续性•切除更少的正常胰腺组织，最大限度保留了胰腺的内分泌和外分泌功能•能够保留脾脏功能。而保留脾脏功能，可以显著减少术中术后出血，缩短术后住院时间，并降低围手术期感染的发生•[11]LeeM.Ocuinetal.ComparisonofCentralandExtendedLeftPancreatectomyforLesionsofthePancreaticNeck.AnnalsofSurgicalOncology15(8):2096-2103MP的缺点•并发症有胰漏，腹腔积液、脓肿，脾静脉血栓栓塞、脾梗死，胰腺炎，胃排空障碍，消化道或腹腔出血，尿路感染和反应性胸膜炎•传统方法的胰漏的发生率高达12.8%。MP术后胰漏的发生率更高达40%[10]叶伯根译.胰腺中段切除术的适应症、近期和远期的效果.肝胆外科杂.2007,15(6):463MP术后胰漏原因分析•MP术后留有两个胰腺断面，断面上与主胰管相通的微小胰管开放，加之残余远端胰腺实质软，吻合困难•疾病的性质（如胰腺质地，病理，胰管大小及胰液流出途径）•患者自身原因（如年龄，性别，梗阻性黄疸程度，有无合并其他疾病）•手术因素（如手术时间，失血量，消化道重建方式，胰管的处理方式）胰漏的定义•国际胰漏研究小组（ISGPF）对胰漏的定义：术后3天或3天后引流液淀粉酶含量超过同期血淀粉酶含量的3倍，引流量超过50ml。•分级0级未发现胰漏A级生化漏无临床症状B级引起临床后果或干预C级引起严重临床症状•注意区分吻合口漏和残端漏消化道重建方式•胰腺两个断端关闭不行吻合术,MichaelWayne等认为更有助于减少术后并发症和住院时间•胰腺近切端关闭、远切端胰空肠Roux-en-Y吻合术(单吻合)•胰腺近、远切端一空肠Roux-en-Y吻合术（双吻合），即文献所述“Ω”吻合术•胰腺近切端关闭、远切端胰胃吻合术•个别文献报道采用胰腺端端吻合胰肠吻合的方式•胰腺残端与空肠行“端端吻合”•端侧吻合（胰腺端，空肠侧）•“导管对粘膜”吻合•“边对边”吻合。胰腺导管扩张时，纵向切开胰腺，将切开的胰腺导管与空肠吻合，这个方法也叫Puestow法或PartingtonRochelle法；•双重胰肠吻合，将胰腺的两个断面分别与空肠行“端侧吻合”和“边边吻合”，或者都行“边边吻合”。此法也叫Beger法胰胃吻合重建消化道•法国和美国学者常用胰胃吻合•胰酶尤其是脂肪酶激活受到抑制，从而影响到胰腺的外分泌功能。捆绑式胰肠吻合•仅行胰腺断面与空肠粘膜吻合，在吻合口形成一个由外而内的压力，使吻合面更加紧密，减少胰漏的发生。而且即使发生胰漏，胰液也只是排致空肠肠腔中。•缺点，是当胰腺段端直径太大不能纳入空肠时无法完成吻合，而且其外荷包缝合仍可能导致胰液渗漏捆绑式胰胃吻合•切开胃后壁，预先留置外荷包，然后切开胃前壁，将胰腺残端拉入胃腔，并在导管与胃粘膜处行内荷包缝合，从而形成内外两个荷包缝合。•应用此方法，无论胰腺长短、大小均可顺利实施，吻合后包裹所有的针孔，并且吻合口完全位于胃腔内液平线以上，与胆肠吻合口不处于同一通道，即使胰瘘也可避免胰酶被激活，从而可有效的避免胰瘘的发生，显著提高胰腺手术的安全性重建方式比较•胰肠吻合重建消化道应用较多•传统的“胰胃吻合”和“胰肠吻合”在选择使用优缺点及术后胰漏的发生上并没有明显的差别，关键在于手术医生的技术及经验•传统方法技术难度大，针孔间隙大，无功能肠襻使吻合口张力大，组织缺血坏死后，导致吻合口胰漏的发生•捆绑式吻合有一定优势MP手术方法比较•即传统的开腹MP创伤大，术后恢复慢，并且不美观。直视下完成全部动作，因而仍旧是MP最常用的手术方式。•腹腔镜下MP减少术后疼痛，术后恢复快，住院时间短（平均11天）以及术后美观•达芬奇机器人系统辅助下MP提供三维视野，操作灵活，平稳，可靠，术后脾脏保留成功率显著高于腹腔镜，在胰腺切除长度，术中出血量，中转开腹手术率，术后恢复饮食时间，术后住院时间等方面与腹腔镜无显著差异。也存在着手术时间长，花费巨大等缺点典型病例•患者，女，52岁。因“上腹痛1周”入院•上腹部CT增强：胰腺颈部见一大小约13mm×14mm类圆形低密度影•诊断：胰颈部占位，囊腺瘤或实性假乳头状瘤可能。•术式：腹腔镜捆绑式胰胃吻合胰腺中段切除•手术时间210mins，失血约120ml。术后3d肛门排气，术后6d半流质饮食，术后11d出院。•术后病理：标本大小4cmx4cmx2cm，肿块大小2cmx2cmx2cm，实性假乳头状肿瘤伴胰腺内浸润性生长，切缘阴性。CT：胰腺颈部见一大小约13×14mm类圆形低密度影MR增强：胰颈部可见类圆形肿块。A脾静脉B胰腺C血管夹A胰腺中段B切割闭合器C导尿管A荷包缝线B胃后壁切口C胰腺残端A胃后壁B荷包捆绑线C残余胰腺A脾动脉B脾静脉C胰腺近端切面D胰胃吻合口总结•胰腺中段切除是一种安全、有效的手术方法，能够尽可能的保留正常胰腺组织及脾脏，减少术后内分泌和外分泌功能障碍的发生。随着外科医生技术及经验的提升，尤其是高科技手术设备的日益更新，胰腺中段切除的应用必会日益广泛。