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肝脏疾病超声诊断肝脏的解剖（膈面）肝脏的解剖（脏面）五叶八段扫查方法常规扫查切面常规扫查切面（一）形态与轮廓肝包膜整齐、光滑，呈线样回声，边缘锐利。（二）肝实质回声肝实质呈密集细小分布均匀，回声强度呈中等水平的点状回声。正常肝脏声像图表现（三）肝内管道结构1．门静脉门静脉的各级分支管壁回声较强、较厚，管腔为无回声带，走行呈自然树枝状分布，符合解剖规律。左支呈特有的“工”字形结构。管径自肝门至肝段逐级变细。门静脉左右分支2．肝静脉肝静脉无管壁回声，三大肝静脉汇入下腔静脉，管径0.6～0.8cm。肝脏血管正常彩色多普勒表现（一）门静脉血流彩色多普勒主干、左支及其分支、右支、右前支表现为红色血流图；右后支呈蓝色血流图。入肝血流，流速约20cm/s(二)肝静脉血流离肝血流弥漫性肝脏病变一、肝炎二、肝硬化三、脂肪肝四、慢性血吸虫肝病一、肝炎肝炎是由病毒、药物、化学物质等引起的肝脏弥漫性炎症性病变，其基本病理变化为肝实质细胞变性坏死为主，同时伴不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。按病程长短不同分为急性肝炎和慢性肝炎。•(一)急性肝炎声像图•肝脏肿大，各径线测值增大，形态饱满，边缘钝。肝炎早期由于肝细胞变性、坏死、胞浆水分过多，加之汇管区炎性细胞浸润、水肿，肝实质回声明显低于正常，常有黑色肝脏之称。肝内血管可呈正常表现。•(二)慢性肝炎声像图•慢性肝炎声像图随病变程度不同而有变化。•轻度慢性肝炎，肝脏声像图可能无异常发现或仅有肝实质回声稍增强、增粗表现。•中度慢性肝炎，肝实质回声增强、增粗，分布欠均匀，肝内血管可呈正常表现，亦有肝静脉内径变细改变。•重度慢性肝炎，肝实质回声，明显增强、增粗，分布不均匀，肝静脉内径变细，僵直感。二、肝硬化•病理特点：肝细胞变性、坏死继而出现纤维组织增生和肝细胞的结节状再生，结果导致肝脏小叶结构破坏和血液循环体系改建，使肝变形、变硬而导致肝硬化。肝硬化超声特征1．肝脏形态、大小：形态失常。早期表现为肝脏增大，肝缘变钝，晚期则表现为肝脏缩小，部分表现为肝左叶代偿性增大，尾状叶增大2．肝包膜异常：早期无明显改变，中晚期肝硬化时，可表现肝包膜呈波纹状或锯齿状3．肝脏内部回声异常：肝内光点增粗，回声增强，分布不均匀。有时可见大小不等的结节状回声4．肝内血管网：肝静脉变细（常小于5mm）、迂曲，门脉主干及左右支增粗5．门脉高压征象：(1)门脉内径增大（14mm)，脾静脉迂曲内径增大（≥9mm）(2)肝门区和脾门区静脉海绵样变(3)脐旁静脉开放(4)胃冠状静脉或胃左静脉迂曲扩张(5)脾门附近侧支循环形成(6)脾脏增大，厚径大于40mm，长径大于120mm6．腹水7．胆囊壁水肿增厚，呈“双边影”8．彩色多普勒表现(1)肝静脉早期表现正常，中晚期显示为肝静脉扭曲、狭窄(2)门脉：中晚期门脉血流受阻，主干增宽，血流速减慢。(3)脾静脉：内径增宽，血流加速。(4)侧支循环形成1.肝体积缩小2.实质回声增粗3.表面不平滑4.脾大，腹水1.胆囊壁毛糙2.门脉高压（门静脉增宽，内径大于1.2cm）三、脂肪肝（brightliver）•各种原因造成肝细胞脂肪变性的肝脏疾病，常见的有肥胖伴高血压症、酒精性肝病，某些中毒性肝病，脂质代谢紊乱。•分型：均匀性脂肪肝和非均匀性脂肪肝•声像图表现：1.肝脏轻度或中度增大，轮廓整齐，边缘圆钝.2.肝内回声增强，后方衰减。3.肝内管道分布走向显示不清，各级分支多不易显示。均匀性脂肪肝非均匀性脂肪肝四、慢性血吸虫肝•典型声像图表现：肝脏左叶增大，右叶缩小，肝实质回声分布不均匀，呈斑块状、网络状或地图样回声分布。肝内门静脉管壁明显增厚，内径变细，门静脉走向扭曲。晚期合并门静脉高压时，可见脾脏肿大，合并腹水。慢性血吸虫肝病是由血吸虫卵随门静脉血抵达肝内汇管区形成慢性虫卵结果，既而大量纤维组织增生，导致汇管区纤维化所致。血吸虫肝病肝区回声呈“条索状”或“地图状肝脏常见占位性病变一、肝囊肿二、肝脓肿三、肝血管瘤四、原发性肝癌五、转移性肝癌一、肝囊肿1．肝内单个或多个圆形、椭圆形无回声区。2．囊壁菲薄、光滑，与周围组织分界清晰3．囊肿后壁和后方回声增强，可有侧壁声影。多囊肝•肝脏体积增大，表面不光滑。•肝实质内可见无数大小不等的无回声区，直径数毫米至数厘米不等•常合并肾脾胰的多囊性改变。•有家族遗传病史二、肝脓肿肝脓肿可分为细菌性和阿米巴性两类，前者可为单发性或多发性；后者以单个多见。早期声像图表现病变区呈局限性低回声区或不规则强回声区，边界不清晰，内部回声不均匀，后方组织回声可增强，病灶周围低回声带包绕。短期内内部回声明显改变。脓肿形成期1．肝实质出现圆形或不规则形的无回声区，其后方回声增强，可为单发或多发。通常厚壁。且整个脓肿壁的厚度不均。一般外壁比较圆整，而内壁常极不平整，如虫蚀样。2．病灶与周围组织边界可清晰，亦可模糊不清，边界常不整齐，脓肿周围有低回声带包绕（水肿带）。3．脓汁稠厚时，脓腔中可见密集细小的光点，改变体位或挤压时，光点有流动感或“称惯性移动”。4．伴随征象：（1）肝脏局部肿大，畸形。（2）膈肌活动受限。（3）右侧胸腔少量积液。脓肿恢复期脓肿暗区缩小或不清析，或仅有残存光团，边界清楚，继发征象消失。三、肝血管瘤•肝脏最常见的良性肿瘤，发生率0.35-2%，病理大多为海绵状血管瘤和毛细血管瘤。肝脏毛细血管瘤：在肝内出现园形或椭圆形高回声，边界清晰，边缘不整齐，呈花边状，内呈筛孔状。常较小，直径一般在1--3cm，彩色多普勒探测由于血流速度甚低，大多数病变均难以显示血流。海绵状血管瘤：本型血管瘤一般较大，形态不规则，彩色多普勒探测可有星点状血流信号。肝血管瘤四、原发性肝癌•占肝癌的90％，是我国常见的肿瘤之一。按大体形态可分为：块状型：最常见，肿瘤直径可达10cm以上。结节型：单个或多个结节，肿瘤结节直径5cm弥漫型：肝内弥散分布细小的癌结节，直径常1cm（小肝癌：小于3cm的单发结节，或两个结节直径之和不超过3cm的结节）四、原发性肝癌1、块状型（1）肿块5cm，以非均匀性强回声包块为主，（2）癌肿边缘不规则，常有声晕（3）可见卫星结节（卫星灶）。（4）肝脏不均匀性肿大，可表现为肝表面局限性突起（驼峰征），边缘圆钝。（5）肝内血管受压变窄、绕行、推移明显。（6）门静脉、肝静脉、下腔静脉可有癌栓形成，肝门及腹腔大血管周围淋巴结肿大。（7）胆管受压可引起肝内胆管扩张征象。2．结节型：（1）肝癌肿块在5.0cm以内，可单发或多发，分布在肝脏左右叶内。（2）肝癌结节可呈强回声、低回声、等回声，内部回声不均匀。（3）肝癌结节边缘清晰，常可表现为分叶，不规则形，周围可有完整或不完整的低回声带包绕（声晕）。（4）肝癌结节周围可见血管受压变窄、推移和血管内癌栓等间接征象。3．弥漫型（1）肝脏肿大，形态失常，肝角变钝，肝实质回声纹理紊乱。（2）全肝实质布满无数结节样强回声或低回声区，结节直径在1cm以内，往往无明确边界。（3）常伴有门静脉栓塞。4．小肝癌（1）肝癌结节直径小于3.0cm，多为单发。（2）肝癌小结节初期时常表现为弱回声，随着肝癌肿块的增大，渐渐变为等回声、强回声结节。（3）肝癌边界清晰，常有完整“晕圈”包绕。（三）彩色多普勒表现原发性肝癌时，血流表现常可分为多血管型和少血管型两类。多血管型者血流速度可达70～90cm/s，RI0.5～0.7。原发性肝癌MM鉴别诊断•1．低回声小肝癌与肝囊肿鉴别肝癌为低回声且后方回声无增强或稍有增强，肝囊肿为无回声区且后方回声显著增强。•2．回声增强型肝癌与肝血管鉴别前者内呈结节状回声，周围多有声晕，肿瘤质硬，后者呈网络状结构回声，周围多无声晕，肿瘤质软。•3．混合回声型肝癌与肝脓肿鉴别声像图较难鉴别，主要是结合病史及短期随访。•4．弥漫型肝癌与肝硬化鉴别除根据甲胎蛋白指标外，前者肝脏体积常增大，而后者肝脏体积则缩小。五、转移性肝癌••全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移至肝脏。其中，胃肠道肿瘤多经门静脉转移至肝；其他脏器肿瘤多经体循环至肝，亦有经淋巴系统或直接侵入者。声像图表现•（1）大多数为多个病灶。•（2）与原发病变不同，内部回声高低不一。•（3）有较厚的声晕。•（4）可有中心液化坏死或内部钙化。•（5）肿瘤接近肝包膜者可见癌脐。•（6）肝组织回声正常，无肝硬化表现。肝多发占位五、转移性肝癌表1、肝血管瘤与肝癌声像图鉴别表血管瘤肝癌边界清晰锐利清楚或不清楚内部回声小结节强回声，筛孔状弱回声大结节强回声，强弱不均强回声，可有无回声区声晕征无可有后方回声增强有仅见于小肝癌可压缩性有无生长速度缓慢或无变化快肝硬化征象无多有CDFI无血流或仅见血流丰富，动脉性、流速少许低速血流高、阻力高，动静脉瘘复习重点1.肝脏分叶分段2.肝硬化超声表现3.肝癌超声表现4.肝血管瘤与肝癌声像图鉴别表