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肝脓肿外三科刘彪肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。肝脓肿分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。最常见的致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。我科目前收治的肝脓肿致病菌均为肺炎克雷伯。1，单发或多发，多数位于肝右叶。2，中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包裹、炎症细胞浸润及水肿。3，脓肿穿破横膈可波及胸膜腔和肺组织，引起脓胸和肺脓肿，亦可引起腹腔脓肿。4，典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热、食欲不振等。肝脓肿（HepaticAbscess）感染初期继续发展感染途径胆道系统:胆囊炎、胆管炎（（最主要途径、最常见病因）肝动脉:上感、化脓性骨髓炎、痈、细菌性心内膜炎门静脉:肠道感染、痔核感染、腹腔感染、脐部感染淋巴系统:肝邻近器官感染：膈下脓肿、肾周脓肿肝脏开放性损伤:细菌直接从伤口入侵其他:原因不明临床表现寒颤和高热：最常见的早期症状。驰张热，39－40℃，伴多汗、脉速。肝区疼痛：持续性钝痛。可有右肩牵涉痛，胸痛。全身表现：乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒性反应。超声可测定脓肿部位、大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供方便穿刺液可做细菌培养及药敏。超声检查：（1）单发或多发的低回声或无回声肿块（2）脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。（3）脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿（4）脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了所谓“环中环征”。（5）脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。肝脓肿CT检查：平扫1，脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形2，早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚。3，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。4，约20%病灶可见气体或液平。发现气体为诊断肝脓肿可靠证据。肝脓肿影像学诊断强化CT：环形强化，中心液化无强化，CT值不变。肉芽组织与正常肝组织可见不同程度强化，形成晕征单环：脓肿壁由肉芽组织形成，周围水肿带不明显双环：脓肿壁（内环），周围水肿带（外环）外环低于内环三环：内层为炎性组织，中间脓肿壁为纤维肉芽胶原增生，强化最明显，外层水肿带。多脓腔：常显示有多个分割，分割有强化。动脉期一过性强化（周围反应带）。。肝脓肿影像学诊断肝右叶脓肿CT平扫（A、B）示肝脏右叶内有一圆形低密度病灶，中间可见少许分隔。增强扫描（C~H）见病灶周边及分隔部分有轻到中度强化，中央低密度区无强化，病灶周围可见充血带单环双环三环分隔强化动脉期一过性强化（充血）气体肝右叶脓肿CT平扫（BC）示肝右叶一类圆形分房状不均匀低密度区，边缘模糊；增强扫描动脉期（FG）呈边缘性强化，其内多灶分隔影明显强化；静脉期（JK）扫描边界环形强化带显示更加清楚，其内液化坏死区未见强化MRI检查1，平扫脓腔呈长T1和长T2信号改变。2，脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织。3，Gd-DTPA增强后脓肿呈环形强化（厚薄均匀），脓腔不强化。4，脓肿周围的水肿MRI敏感性高于CT，呈T1WI略低信号，T2WI为稍高信号，称谓“晕环征”。如果发现环形强化和在脓腔内有气体影为典型肝脓肿表现。肝脓肿影像学诊断(5)肝右前叶脓肿MRI平扫示肝右叶前上段内有一椭圆形病灶，边界清楚，轮廓光滑，在T2WI（A、B）、Trufi序列（E、F）上呈不均匀高、等信号，T1WI（C、D）呈略低信号；肝右前叶脓肿增强扫描（G~L）示病灶周边呈明显环形强化，环壁完整，较规则，病灶内部可见分隔状强化，中间液化坏死区无强化不典型肝脓肿主要征象（炎症期及脓肿形成初期）1、肿块缩小征2、簇状、花瓣型（蜂窝）3、延时强化征4、边缘强化征肿块缩小征簇状、花瓣型（蜂窝征）边缘强化征（一过性强化）花瓣征【诊断要点和鉴别诊断】肝脓肿需与下列病变相鉴别：1，原发性肝癌：肝炎病史、AFP、快进快出等2，肝囊肿合并感染：无强化、边界清楚3，肝转移瘤：原发病史、多发、周边分布、牛眼征4，肝内胆管细胞癌：边缘不清的低密度影，延迟强化。胆管不规则扩张。5，肝海绵状血管瘤：由扩张的异常血窦组成。内衬单层的血管内皮细胞，血窦间有纤维组织不完全间隔，形成海绵状结构，瘤内偶有血栓形成和钙化。肝脓肿鉴别诊断治疗1.药物治疗对急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿，宜采用此疗法。即在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，以控制炎症，促使脓肿吸收自愈。2.B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术适用于单个较大的脓肿，在B超引导下以粗针行脓腔穿刺，抽净脓液后反复注入甲硝唑溶液冲洗抽吸，直至注入液体清净，拔出穿刺针(图1)。也可在反复冲洗吸净脓液后，置入导管，以备术后定时冲洗引流，至脓腔小于1.5cm时拔除。这种方法简便、创伤小、疗效也满意，特别适用于年老体弱及危重病人。穿刺抽脓或置管引流并不能完全代替手术引流，原因是：①如脓腔的脓汁黏稠，将造成引流不畅。②引流管粗则易致组织或脓腔壁出血。③对多分隔脓腔引流不彻底。④不能同时处理胆管结石等原发病灶。⑤厚壁脓肿经抽脓或引流后，脓肿壁不易塌陷。3.手术疗法：(1)脓肿切开引流术：①经腹腔切开引流术。②腹膜外脓肿切开引流术(图2)：位于肝右前叶和肝左外叶的肝脓肿，与前腹膜已发生紧密粘连，可采用前侧腹膜外进路引流脓液。③后侧脓肿切开引流术(图3)：适用于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿。(2)肝叶切除术：适用于：①病程长的慢性厚壁脓肿，用切开脓肿引流的方式，难以使脓腔塌陷，长期残留无效腔，创口经久不愈者；②肝脓肿切开引流后，留有窦道长期不愈，流脓不断，不能自愈者；③合并某肝段胆管结石，肝内因反复感染、组织破坏、萎缩，失去正常生理功能者；④肝左外叶内多发脓肿致使肝组织严重破坏者。肝叶切除治疗肝脓肿应注意术中切勿使炎性感染扩散到术野或腹腔，特别对于肝断面的处理要细致妥善，术野的引流要通畅，一旦局部感染，将导致肝断面的胆瘘、出血等并发症。肝脓肿急诊肝叶切除，有使炎症扩散的危险，应严格掌握手术指征。