危急值管理

2020/2/2812020/2/281危急值管理解读患者安全目标生命处于危险边缘的信号！危急值(Criticalvalue)危急值某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。阈值生物参考区间医学决定水平危急值临床实验室准备、迅速完成各种检测任务，为临床医生提供有关患者诊断、治疗、病情变化等方面信息。危急值制度完善“危急值”报告目的医技人员临床医生增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。制定危急值的要求1、危急值确定须以医疗机构实际需求、以病人为中心、确保医疗安全目的出发，考虑医疗机构服务对象及抢救需求。3、危急值不只是临床实验室的检验结果，还是保障医疗安全的重要成分。一旦确定，应由医务部发布执行，并成为医疗质量考核的重要内容。2、结合临床实验室的检测能力和检测系统临床常用危急值危急值报告范围（一）检验“危急值”报告项目和警戒值：序号项目危急值下限危急值上限危急值其他表现1钾2.8mmol/L6.2mmol/L2钠120mmol/L160mmol/L3钙1.5mmol/L3.25mmol/L4血糖2.2mmol/L24.8mmol/L5PO2（动脉血）5.3kPa6PCO2（动脉血）2.7kPa9.3kPa7PH7.27.68PT9秒30秒危急值报告范围（一）检验“危急值”报告项目和警戒值：序号项目危急值下限危急值上限危急值其他表现9APTT19秒78秒10WBC0.5*10^9/L40*10^9/L血液病及放疗患者111.0*10^9/L40*10^9/L其他患者12Hb50g/L210g/L13PLT10*10^9/L1000*10^9/L血液病及放疗患者1420*10^9/L1000*10^9/L其他患者15Hct15%65%16肌钙蛋白I0.5ng/ml17丙戊酸150μg/ml18卡马西平15μg/ml放射影像学检查发现：项目危急值表现头颅CT脑出血、大面积脑梗塞、脑疝、颅底骨折头颅增强CT颅内静脉窦栓塞胸部X线平片张力性气胸、胃管误插入气管、气道异物、食管异物、双肺弥漫性肺水肿胸部CT气道异物、食管异物、双肺弥漫性肺水肿、多发肋骨骨折伴脏器损伤、血气胸、张力性气胸胸部CT或肺动脉CTA肺动脉栓塞腹部X线平片胃肠穿孔引起膈下游离气体腹盆CT腹部脏器破裂、出血腹盆增强CT或CTA肠系膜血管栓塞胸腹部CT或主动脉CTA主动脉夹层、巨大动脉瘤术中摄片手术后体内残留异物危急值报告范围超声诊断发现：项目危急值上限危急值其他表现心彩超心包内无回声区宽度大于20mm，积液量大于500ml大量心包积液腹部B超外伤肝破裂外伤脾破裂腹主动脉夹层动脉瘤睾丸B超睾丸扭转四肢B超急性肢体动脉栓塞危急值报告范围•其他检查发现：•⑴消化内镜诊治：穿孔、活动性出血•⑵病理检查：病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变•⑶核医学检查：项目危急值下限危急值其他表现肺灌注显像肺血流灌注下降80%一叶肺梗死心肌血流灌注显像EF值5%左心室心肌血流灌注下降90%危急值报告范围1、室速2、急性心肌梗塞3、窦性停博≥2秒4、III度AVB5、II度II型AVB危急值报告范围6、高钾（窦室传导）7、成人心率≥150次/分8、成人心率≤45次/分9、R-ON-T室早10、起搏器异常心电检查“危急值”报告范围：脑电图、肌电图检查“危急值”报告范围：危急值报告范围1、脑电图：极低电位2、神经传导速度：四肢运动传导未见动作电位“危急值”报告程序住院病人发现危急值医技科室复核人审核检验部分：自动发送危急值文本到病区检查部分：手工点击“危急值发送”，发送危急值文本到病区医技科室电话通知相关护士台并登记《危急值报告登记本》所有已登陆的医生工作站及护士工作站均弹出消息框护士点击确认收到危急值并通知相关医生处置相关医生点击确认收到危急值并作相应医疗处理医护均点击完成后危急值提示框消失记录信息并保存每5分钟，若无人接收则医技部门人工电话再次通知相关医生及护士登记危急值报告登记本《纸质流程完成电子流程完成危急值处置流程•临床医生和护士在接到“危急值”网络报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集、保存、送检等环节有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，在报告单上注明“已复查”，检验科重新向临床科室报告“危急值”。•临床护士接到“危急值”网络报告后，应立即报告经管医生或值班医生，接收人负责跟踪落实并做好相应记录。并结合临床情况立即采取相应措施，同时及时做好《危急值报告登记本》的详细登记和诊治措施的病历记录。3、危急值及时报告及应用，是保证医疗安全的重要环节，千万不能忽视。危急值一旦出现，必须迅速报告!危急值管理中应注意的问题1、对异常检验结果虽不至立即危及生命，但可能对生命带来威胁，也应考虑列入危急值范围，如淀粉酶测定等。2、一类传染病病原体，突发性事件的相关检验(如群体性食物中毒)须考虑。4、“危急值”出现后检验者首先确认检验过程是否正常。确认无异常即告知医护，了解病情及标本采集情况，如与临床病情相符，结果可以发出。5、如果检验结果与临床病情不符或标本采集有问题，应重新采标本复查。6、对检验结果过低或过高标本，即使过程正常，但不能通过沟通得到证实者，建议临床再重新留取标本复检。危急值管理中应注意的问题危急值管理中应注意的问题7、当检验结果与临床症状明显不符时……（考虑验前因素的影响）8、不同检测系统检测结果对比与分析……9、医院必须有危急值报告的可靠途径10、危急值涉及的重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等。登记和处置流程调研研究对象抽取2015年1月1日至12月31日间在上海市某医院发生的危急值事件。观察指标临床科室、医技科室工作人员对危急值报告登记制度及处置流程的知晓情况；医务人员对危急值的定义及报告内容和范围的知晓情况；临床和医技科室危急值报告登记本建立和记录情况；医技科室危急值报告复核制度及报告及时性；临床科室对危急值接收与处置情况。分析方法使用“鱼骨图”法。“鱼骨图”法是日本东京大学的ISHIKAWA教授设计的一种找出问题的所有原因的创新方法，被广泛用于技术、管理领域。“鱼骨图”又称“特性要因图”，就是将造成某项结果的众多原因，以图表的方式来表达结果与原因的关系。其图形像鱼骨因此称为“鱼骨图”。整理问题型鱼骨图危急值报告制度的实施条件危急值报告制度的实施危急值及报告流程的制定危急值报告制度的效果评估人员培训、知晓、危急值报告登记本建立和记录。危急值项目登记的规范性、处理的及时性，病程记录的及时性，标本复查的及时性。组织保障、制度健全、医院支持、信息配套。多学科参与、循证依据、时间轴明确，危急值结果的自动传输。图1：危急报告流程及处置流程鱼骨图危急值报告登记制度及处置流程中薄弱环节危急值标准危急值接获率低危急值报告不及时危急值处置不及时标本采集操作不当流程监控体系不健全人员意识不强未形成结构化病史监控手段薄弱流程监控体系不健全未及时复查危急值制订欠合理危急值修订不及时自动传输系统不便捷，流程监控体系不健全人员意识不强原因型鱼骨图危机值报告处置流程薄弱环节及对策分析一览表原因对策危急值制订欠合理危急值报告范围考虑科室特殊性，分科报告。危急值修订不及时定期对危急值标准进行讨论、修改。自动传输系统仅在检验科使用检查科室使用流程中的文本汇报系统。自动传输系统不便捷医技人员工作端识别该危急值是否已被临床医护人员接获过度依赖自动传输人工模式、短信模式和电子病历系统的“报警”模式同步进行。标本采集操作不当规范标本采集流程。未形成结构化病史将危急值的提示与电子病史中病程录书写关联，确保医生及时书写危急值病程录。监控手段薄弱以危机值质量管理规范为依据，构建数据监控体系。流程监控体系不健全构建质量评价体系，定期评估危急值执行情况，将执行情况纳入医疗质量月度考核，对失报案例分析总结。人员意识认识不强构筑全员参与的危急值质量管理网络薄弱环节产生的原因危急值标准拟定、修订存在问题1、医技部门与临床科室均认为危急值拟定存在问题2、高主观性危急值需高度结合临床表现，医生在接获危急值报告后，认为为“伪危急值”，无须处理。薄弱环节产生的原因医生对标本结果不信任在检验分析前期环节，存在诸多影响和干扰检验结果的因素，使得医院检验标本出现了不合格的现象，导致医生对标本结果不信任，拒绝接获危急值。薄弱环节产生的原因自动传输系统不便捷检验科LIS系统红色预警发现危急值，通过HIS系统发送危急值至临床科室后，检验科人员工作端往往无法识别该危急值是否已被临床医护人员接获，检验科工作人员无法主动关注危急值接获情况，再次发送情况。薄弱环节产生的原因流程监控体系不健全、监控手段薄弱对危急值报告及处置流程没有构建健全的监控体系，开展质量评价。对危机值报告时间，接受时间，处置时间，病程记录时间等环节质量没有进行全程管理和动态监控，对未执行报告和处置的危急值事件没有智能预警系统。薄弱环节产生的原因有问题的危急值未及时复查1、临床医务人员不主动接获医技部门危急值报告通知，知晓时往往已为时过晚，无法对危急值标本进行再次抽取复查。对策分析危急值标准定期修订大多检查即使其结果极不正常，并不表示患者生命处于危急的边缘制定出一个有危急意义的试验项目以及危急界限值考虑科室收治病种的不同，实行分科报告。对策分析危急值多渠道报警模式同步进行电子化危急值报告系统投入使用，缩短医生发现危险情况的时间电子化危急值报告系统投入使用，避免治疗过程中遗漏。同时开展电话通知和短信平台通知确保“危急值”报告制度实施对策分析正确留取标本，确保危机值的可靠性检验科详尽分析了标本采集中最易出现的问题帮助和培训护士如何正确留取标本医护人员加强培训,以严肃认真的态度对待检验标本的采集对策分析形成结构化病史，及时记录危急值处置情况危急值的提示与电子病程录书写关联，确保医生书写危急值病程录。医务人员登陆电子病历时，系统自动判断患者是否存在危机值未书写该病程录，不得按时间节点书写其他病程记录。对策分析构建危急值数据监控体系危机值报告处置管理规范转换成监控规则、评价指标、评价标准对危机值报告处置流程中的各个环节开展实时、动态监控发现流程执行不完整、不及时等异常时，以多种方式进行智能预警。有利于医疗管理部门及临床科室对危急值流程执行的监控、督查危急值考核名称项目分值制度知晓情况1.危急值流程的知晓程度2.危急值界限及含义10分登记本情况1.查登记本登记情况。2．处置及记录情况。15分现场督查1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣分。20分信息化考核信息系统后台每月提供危急值延时确认事件，和危急值病程录记录情况。按发生数纳入考核。危急值按科室汇总未确认危急值30分钟未确认危急值对策分析构筑全员参与的危急值质量管理网络危急值的提示与电子病程录书写关联，确保医生书写危急值病程录。医务人员登陆电子病历时，系统自动判断患者是否存在危机值未书写该病程录，不得按时间节点书写其他病程记录。谢谢！