骨科常见疼痛的处

疼痛定义•疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验——WHO1979年国际疼痛研究协会（IASP，1986年）•“疼痛是第五大生命体征”——1995年美国疼痛学会主席JamesCampell•慢性疼痛是一种疾病——2002年第10届国际疼痛研究协会（IASP）本小讲座的研究范围•各种急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理；•不涉及对其原发疾病的诊断和处理疼痛的产生有害刺激压力热化学电组织损伤介质释放氢和钾离子，神经递质，激肽,前列腺素刺激伤害感受器通过传入通路传达到中枢神经系统疼痛产生过程疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个阶梯。伤害感受器的痛觉传感(transduction)，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传(transmission)，皮层和边缘系统的痛觉整合(interpretation)，下行控制和神经介质的痛觉调控(modulation)。致痛物质•1、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等•2、感觉神经末梢释放物：P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生长抑素•3、交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代谢物等•4、神经营养因子•5、血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类•6、免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽伤害性感受器•产生痛觉信号的外周换能装置•分布于全身各种组织(毛发、指甲）•形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节痛觉的传递•传导纤维：神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中Aδ纤维和C纤维传导痛觉。Aδ纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。•传导束脊髓丘脑束脊髓网状束脊髓中脑束脊髓颈核束脊髓突触后纤维束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘脑束脊髓下丘脑束•痛觉中枢皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。疼痛的分类•按疼痛发生部位分类：（Ⅰ）根据疼痛所在的躯体部位分类：头、面、颈、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢（Ⅱ）根据疼痛部位的组织器官、系统分类：1、躯体痛2、内脏痛3、中枢痛•按疼痛的性质分类：刺痛：第一痛锐痛、快痛灼痛：第二痛慢痛或钝痛酸痛：第三痛难以描述，感觉定位差•按疼痛的原因分类：（Ⅰ）创伤性疼痛（Ⅱ）炎性疼痛（Ⅲ）神经病理性疼痛（Ⅳ）癌痛（Ⅴ）精神（心理）性疼痛•按疼痛的持续时间分类：急性痛的持续时间3个月慢性痛持续时间3个月•按病理学特征疼痛分类伤害感受性疼痛(nociceptivepain)和神经病理性疼痛(neuropathicpain)(或两类的混合性疼痛)疼痛的判定及评估•在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况–需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等–影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等–对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理疼痛评估方法•数字分级法（NRS）•疼痛程度分级法（VRS）•视觉模拟法（VAS）•面部疼痛表情分级（FPS）•McGill调查问卷数字评价量表•数字分级法用0~10代表不同程度的疼痛–0无痛–1~3轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）–4~6中度疼痛–7~10重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）–10剧痛应该询问患者疼痛的严重程度作出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字•0级无疼痛•Ⅰ级（轻度）疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰•Ⅱ级（中度）疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰•Ⅲ级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位语言评价量表•一条实际为100mm的直线•0mm代表不痛，100mm代表痛•让病患在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置•测量cm值视觉模拟量表•3~7yearsold脸谱量表•MPQ主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有78个用来描述各种疼痛的形容词汇•感觉类、情感类、评价类、非特异性类•一种多因素疼痛调查评分方法•主要用于临床研究McGill调查问卷摘自罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价[J].中国康复,1992,7(4)∶160-162.疼痛处理目的•解除或缓解疼痛•改善功能•减少药物的副作用•提高生活质量•改善身体状态、精神状态疼痛处理原则•重视健康宣教•选择合理评估•尽早治疗疼痛——疼痛一旦变成慢性，治疗更困难——术后疼痛提倡超前镇痛（preemptiveanalgesia）•提倡多模式镇痛•注重个体化镇痛•将机制不同、作用不同的药物组合–发挥镇痛的协同或相加作用–降低单一用药的剂量和副作用–提高对药物的耐受性–加快起效时间–延长镇痛时间疼痛处理原则（多模式镇痛）疼痛处理原则（个体化镇痛）不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果疼痛处理常用方法•非药物治疗病人教育物理治疗心理治疗•药物治疗•手术治疗•降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛•与其他治疗同时使用物理治疗（一）（冷敷）•促进炎症的消退和局限•温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛•使局部血管扩张，减轻深部组织充血物理治疗（二）（热敷）•用于止痛–颈肩痛–腰痛–肌筋膜炎–骨关节炎–网球肘...物理治疗（三）（针灸/按摩）•将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、激发点或穴位上，在病患不产生疼痛下，持续电刺激10～30分钟•分低频、高频刺激两种物理治疗（四）（TENS）TENS：经皮电刺激疗法•认知行为治疗–减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、不良想法和信念•松弛治疗–对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁•操作行为治疗–根据条件反射原理，用奖励-强化和处罚-消除来治疗疼痛心理治疗（一）（认知行为治疗等）心理治疗（二）（生物反馈治疗）以数字或图象显示自我控制情绪促进功能恢复一系列情绪变化心率心电脉搏血压等改变慢性疼痛患者经眼耳反馈训练患者学会自我控制药物治疗•局部外用药物•全身用药–对乙酰氨基酚–非甾体抗炎药（NSAIDs）–阿片类镇痛药–复方镇痛药•辅助药物–镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等•局部封闭疗法•局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。•有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛药物治疗（一）（局部外用药物）•对乙酰氨基酚•非甾体抗炎药（NSAIDs）•阿片类镇痛药•复方镇痛药药物治疗（二）（全身用药）全身镇痛药物用药原则•用药前评估风险，关注潜在内科疾病•根据患者个体情况，剂量个体化•尽量使用最低有效剂量•避免过量用药及同类药物重复或叠加使用•用药3个月后，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能•抑制中枢神经系统合成前列腺素•产生解热镇痛作用•日剂量不超过4000mg时，副作用低•过量可引起肝损害•用于轻、中度疼痛全身镇痛药物用药（1）（对乙酰氨基酚）•传统非选择性NSAIDs•选择性COX-2抑制剂全身镇痛药物用药（2）（NSAIDs）用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗NSAIDs类药物非选择性NSAIDs•抑制COX-2发挥抗炎作用•抑制COX-1引发药物不良反应•增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍AdaptedfromNeedlemanP,etal.JRheumatol,1997,24(Suppl49):7花生四烯酸COX-1（基础酶）COX-2（诱导酶）胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞非选择NSAIDs抑制剂选择性COX-2抑制剂•选择性抑制COX-2发挥抗炎作用•心肾不良反应风险•减少GI不良反应常用NSAIDs类药物•丙酸衍生物布洛芬萘普生洛索洛芬•苯酰酸衍生物双氯芬酸•吲哚酰酸类舒林酸阿西美辛•吡喃羧酸类依托度酸•非酸性类萘丁美酮•昔康类美洛昔康•磺酰苯胺类尼美舒利•昔布类塞来昔布•阿司匹林又名乙酰水杨酸，它通过抑制体内PG的生物合成和从细胞中释放而产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。•吲哚美辛又名消炎痛，其镇痛作用最强。•布洛芬又名异丁苯丙酸，作用强度相似于阿司匹林，选择性抑制COX-2的作较强。NSAIDs用药注意事项•选用NSAIDs需参阅药物说明书•评估NSAIDs的危险因素•避免同时使用两种或两种以上NSAIDs•老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物NSAIDs上消化道危险因素1.高龄（年龄＞65岁）2.长期应用3.口服糖皮质激素4.上消化道溃疡、出血病史5.使用抗凝药6.酗酒史如危险性较高使用非选择性NSAIDs+H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等或选择性COX-2抑制剂NSAIDs心、脑、肾危险因素1.高龄（年龄＞65岁）2.脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）3.心血管病史4.肾脏病史5.同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6.冠脉搭桥围手术期（禁用NSAIDs）对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素•NSAIDs无效或不耐受•应及时监测患者疼痛程度，以调整阿片类药物的剂量，避免药物依赖•最常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等全身镇痛药物用药（3）（阿片类镇痛剂）常用阿片类镇痛剂•可待因•曲马多•羟考酮•吗啡•芬太尼氨酚曲马多•氨酚可待因•氨酚羟考酮•☆镇痛效力；☆耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。☆手术前应用效果更佳共同特点曲马多☆人工合成的非阿片类中枢性非麻醉性镇药。☆镇痛强度约为吗啡的1/10.☆应用:中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛均有效。☆注意:酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急性中毒者应禁用曲马多。哌替啶、度冷丁•☆人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药☆镇痛强度为吗啡的1/10。☆去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。世界卫生组织提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗。羟考酮羟二氢可待因中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。☆不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄应慎用。☆应用：癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经病、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治疗。可待因•☆药理特性：阿片所含的另一种生物碱，在阿片中含量约0.5%。日服后容易吸收，大部分在肝内代谢为无药理活性的产物。☆镇痛作用：吗啡的1/2，其镇痛作用持续时间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再增加。芬太尼及其衍生物☆芬太尼及其衍生物☆舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，为μ型阿片受体激动剂。☆镇痛强度约为吗啡的100-180倍。☆芬太尼透皮贴剂•镇静药•抗抑郁药•抗焦虑药•肌松药等药物治疗（三）（辅助药物）抗抑郁药临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用药物始用量(mg/d,口服)维持量(mg/d,口服)镇痛效力体位性低血压三环类阿米替林10～30010～150++++++丙咪嗪20～30020～150++++++++多虑平30～30030～200++++++麦普替林75～30075～125+++++5-HT再摄取抑制药氟西汀5～205～60帕罗西汀20～5020～50•抗癫痫药☆卡马西平☆拉莫三嗪☆加巴喷丁：加巴喷丁对糖尿病性神经痛，带状疱疹后神经痛均有显著疗效。神经安定药•分类：吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类☆对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用；☆对三环类抑郁药无效的慢性疼痛也具有缓解症状的作用；☆对精神疾病引起的疼痛效果最好；