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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌1目录•总论•各论•抗菌素使用•随访、预防长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!总论长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌3定义•泌尿系感染又称尿路感染，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。–尿路感染：炎症反应–细菌尿：包括污染–脓尿：白细胞长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌4分类•上尿路感染、下尿路感染•孤立（散发）感染•反复发作性感染‒再感染、细菌持续存在（复发）•单纯性感染•复杂性（导管相关）感染•尿脓毒血症•男性生殖系统感染长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌5流行病学•第3大感染性疾病（呼吸、消化）•我国尿路感染占院内感染20.8-31.7%•社区感染第2位长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌6致病菌、机制•大肠埃希菌–粘附、返流、梗阻•奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、腐生葡萄球菌•女性感染–性生活、反复发作、初次感染年龄、家族史、绝经•细菌耐药、合并解剖或功能性疾病长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌7诊断•临床表现•体征•辅助检查–尿常规–尿培养（国标）•鉴别诊断长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌8辅助检查•尿常规•尿生化检查：亚硝酸盐（革兰阴性杆菌）、尿细菌105/ml、白细胞酯酶•尿沉渣•尿培养：急性非复杂性膀胱炎≥103CFU/ml，急性非复杂性肾盂肾炎≥104CFU/ml，女性≥105CFU/ml，男性或女性复杂性尿路感染≥104CFU/ml，WBC：没有，不除外感染有，不全是感染长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌9治疗•一般治疗•抗菌药物治疗长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!各论长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌11单纯性尿路感染•定义：发生于泌尿系统的解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症患者的尿路感染•短期治疗即可治愈，不会损害肾脏功能•女性发病率原高于男性长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌12临床表现•急性单纯性膀胱炎–尿频、尿急、尿痛、耻骨上会阴部不适、尿道烧灼感，终末血尿，体温正常或低热•急性单纯性肾盂肾炎–同时有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛–发热长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌13诊断•病史•体征•辅助检查–尿常规、血常规、涂片、细菌培养、肾功能–影像学检查：B超、KUB、IVP、CT长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌14治疗1.绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎–短程：单剂量、3日疗法–磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、二、三代头孢类–对症治疗：多饮水、解痉、止痛2.绝经后女性急性单纯性膀胱炎–基本方法同前–雌激素长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌15治疗3.非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎–轻度发热和（或）肾区叩痛者，或3日疗法失败的下尿路感染者，应口服抗菌药14日–用药后48~72小时无效者，应根据药敏改药–用药14日仍有菌尿者，药敏改药，再治疗6周–症状重者，体温超过38.5℃–胃肠外用药，退热72小时后改口服，2周疗程–3代喹诺酮类、半合成广谱青霉素、3代头孢类、β-内酰胺酶复合制剂、氨基糖甙类、碳青霉烯类，注意副作用长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌16治疗4.无症状菌尿（ASB）–孕妇或准备接受可能导致尿道粘膜出血的侵入性操作者，推荐筛查和治疗–非妊娠女性、老年人、留置尿管、肾造瘘管、输尿管导管、脊髓损伤等，不推荐治疗5.复发性单纯性尿路感染–再感染：低剂量长程抑菌疗法（半年），反复再发者，1~2年或更长。每晚，SMZ-TMP、TMP、呋喃妥因、左氧氟沙星–复发：药敏，6周，或长程、注射长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌17治疗6.男性急性单纯性泌尿道感染–通畅7天疗程–合并前列腺炎、肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂因素者，喹诺酮药物2周长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌18复杂性尿路感染•定义：尿路感染伴有增加获得感染或治疗失败风险的疾病–泌尿生殖道的机构或功能异常–其他潜在疾病•诊断标准–尿培养阳性–表格内1条或1条以上因素长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌19分类•并发因素可以治疗去除–结石去除、尿管拔除•并发因素无法或不能完全治疗去除–永久性留置尿管、结石残留、神经源性膀胱长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌20临床表现•可有、可无症状，差异悬殊•后遗症较多–脓毒血症–肾功能衰竭长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌21诊断•病史采集–尿路感染症状–全身感染症状–伴随疾病症状–先前治疗史•体格检查•辅助检查–血尿常规、尿培养、影像学长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌22治疗•住院•抗生素–经验、药敏–口服或静脉–不推荐预防性使用–7-14天，21天推荐用于初始经验治疗的抗菌药物•氟喹诺酮•氨基青霉素+BLI（β-内酰胺酶抑制剂）•头孢菌素（2代或3a代）•氨基糖苷类•磷霉素氨丁三醇推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物•氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）•脲基青霉素（哌拉西林）加BLI•头孢菌素（3b代）•磷霉素氨丁三醇•碳青霉烯类抗菌药物•联合治疗：–氨基糖苷类+BLI–氨基糖苷类+氟喹诺酮不推荐使用经验治疗的抗菌药物•氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林•甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑（仅用于病原体的药敏已知时长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌23随访•治疗结束后尿培养–5-9天–4-6周长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌24导管相关的尿路感染•住院病人，导尿25%•院内感染，尿路占40%，其中80%导尿•留置尿管30天菌尿•发病机制–细菌进入，插管时、插管后、生物膜、结壳长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌25导管相关的尿路感染•导管的使用方式与泌尿系感染–一次性导尿–短期留管–长期留管–间歇导尿–耻骨上引流–阴茎套引流长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌26诊断•存在导管•90%无症状•发热•血培养，排除他处感染•更换导管后取尿样长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌27治疗•无症状，一般不推荐抗生素治疗，有例外，预防菌血症发生•有症状、需治疗–导管处理，更换或拔除–抗生素，培养，轻5-7天，重10-14天长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌28预防•封闭引流系统•严格执行导管引流的适应证和拔除指征•定期更换导管，耻骨上引流和间歇导尿•导管材质的选择•导管相关的管理•不推荐对导管、尿道或及尿袋应用抗菌药物•不推荐长期膀胱冲洗•留置尿管10年以上者行膀胱癌筛查长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌29尿脓毒血症•定义：由于尿路感染引起的脓毒血症•临床表现–尿路感染症状–伴随症状–感染性休克•早期：寒战、高热、心率快，血压偏低，呼吸快•中期：低血压、酸中毒、烦躁、嗜睡•晚期：血压测不出、DIC、多器官功能衰竭、死亡长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌30诊断•病史–尿路症状、休克症状、泌尿系解剖功能障碍和/或伴随潜在疾病的症状、先前的抗感染治疗史•体征–泌尿系、生命体征•辅助检查–血尿培养、血常规、生化、电解质、影像学长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌31治疗•复苏、支持治疗–稳定血压计维持呼吸通畅•抗生素治疗–脓毒血症诱发低血压1小时内–3代头孢、特治星、氨基糖甙类•控制合并因素–先微创引流，后彻底治疗•特殊治疗–激素、胰岛素、重组激活蛋白C长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌32泌尿外科抗菌药物应用相关指南•妊娠期患者–无症状菌尿：培养，阳性用药5-7天，复查–急性膀胱炎：培养，用药7天，2代、3代头孢、阿莫西林、呋喃妥因、磷霉素–急性肾盂肾炎：培养，静脉用药，2代、3代头孢、氨基青霉素加BLI，症状好转后14天•注意事项–避免致畸、毒性作用–有毒性药物使用，检测血药浓度长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌33长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌34泌尿外科抗菌药物应用相关指南•肾功能不全患者•肝功能不全患者•糖尿病患者–无症状，不推荐抗生素–有症状，参见前面复杂性尿路感染治疗长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌35长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌36长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌37泌尿外科围手术期抗生素应用•注意事项：–预防、治疗–术前准备、无菌操作、全面护理–给药时机、–危险因素长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌38长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌39常见泌尿外科手术分类长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌40给药方式•清洁手术–术前0.5-2小时，1代头孢，3小时，2次给药，24小时•清洁-污染手术–同前，必要时24小时•污染手术–2代头孢，可酌情延长时间•感染手术–具体调整长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌41常用有创操作抗生素应用•尿动力学检查–一般不用，存在感染用，24小时内单次2代头孢、喹诺酮、SMZ•经直肠前列腺穿刺活检–穿刺前2小时口服，后2小时、8小时，72小时，若存在菌尿，可延长至96小时，用药同前•膀胱镜检查–检查前1小时单次口服，72小时长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌42常用有创操作抗生素应用•ESWL–无危险因素不用–有危险因素提前2小时用药，24小时长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌43腔内手术的抗生素应用•TURP–提前30分钟，72小时，1、2代头孢、喹诺酮•TUR-Bt–提前30-60分钟，青霉素、头孢、氟喹诺酮、SMZ，24-72小时•输尿管镜、经皮肾镜–单纯结石，提前30-60分钟，单次用药–复杂，72小时长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌44开放手术抗生素应用•清洁手术–提前30-60分钟，青霉素、1代头孢，24小时•清洁-污染手术–提前30-60分钟，头孢、青霉素加BLI、氨基青霉素加BLI、SMZ，48-72小时•污染手术–提前30-60分钟，2、3代头孢、青霉素加BLI、72-96小时，肠道加用甲硝唑，术前24小时口服新霉素加甲硝唑长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌45开放手术抗生素应用•感染手术–尽早应用抗生素，药敏调整•腹腔镜手术–各级同开放手术长风破浪会有时，直挂云帆济沧海!2020/2/28苏州九龙医院泌尿外科王翌46尿路感染•随访•预防•教育长