46论老年糖尿病的优化血糖管理策略

论老年糖尿病的优化血糖管理策略山东中医药大学附属医院干部保健科李芮陈泽涛内容一、老年糖尿病的特点二、重视多种危险因素,优化血糖管理策略三、“人”为本，“症”为标，标本兼治老年糖尿病的特点1.症状不典型老年糖尿病起病隐匿，缺乏典型的“三多一少”症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现，容易被漏诊。2.糖尿病并发症为首发症状许多老年患者患糖尿病多年却毫不知晓，直至出现靶器官的并发症而就诊相关科室后方确立糖尿病的诊断。老年糖尿病的特点3.多种疾病共存老年糖尿病人常同时合并有高血压、高血脂、冠心病、脑血管病等多种疾病，必然使临床表现复杂，增加治疗的难度。4.易发生低血糖老年糖尿病患者由于交感神经对低血糖的反应减弱．无症状性低血糖较为多见。低血糖可兴奋交感神经，使心率加快，血管收缩，血压升高，进一步加重心脑缺血，诱发急性心梗和脑血栓形成。内容一、老年糖尿病的特点二、重视多种危险因素,优化血糖管理策略三、“人”为本，“症”为标，标本兼治循证医学推动糖尿病领域快速发展干预目标:从单一危险因素向综合干预转变干预时机:从治疗向预防转变干预模式:从粗放型向精细型转变干预策略:从注重降糖效果向同时关注效果与安全转变干预理念:从标准化向个体化转变对老年糖尿病病人，优化血糖管理策略包括以下几个方面：1、危险因素管理2、血糖干预3、全面血糖控制4、合理用药，减少药物不良反应1、危险因素管理不可改变可改变2型糖尿病危险因素•遗传因素（家族史，基因）•个人因素（年龄，性别）•其他Porte,D.Jr.EllenbergandRifkin’sDiabetesMellitrs375-3902型糖尿病的危险因素•不健康生活方式•肥胖•身体脂肪分布（体表面积，腰臀比，腰臀围）多因素综合控制可有效降低CVD风险和死亡──STENO-2及其随访研究常规治疗强化治疗终点评估微血管病变大血管病变4years8yearsn=80n=80n=160微血管病变大血管病变4years8years13years13years死亡率死亡率STENO-2研究，综合干预危险因素降低糖尿病患者终点事件PGaede,etal.NEJM348:383-393,2003012243648607284960102030405060P=0.007常规降糖组强化降糖组随访时间（月）主要复合事件发生概率%常规治疗组：35例患者发生85次事件强化治疗组：19例患者发生33次事件n=160研究结果表明，综合控制糖尿病患者的多重危险因素是患者获益的重要保障理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.07.010.0HbA1c(%)6.56.5~7.57.5血压(mmHg)130/80130/80~140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性25242726≥27≥26TC(mmol/L)4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)1.11.1~0.90.9TG(mmol/L)1.52.2≥2.2LDL-C(mmol/L)2.62.6~4.04.0中国糖尿病防治指南2型糖尿病危险因素的控制目标2、早期血糖干预2009ADA年会WhitehallⅡStudy：胰岛素敏感性，β细胞功能糖尿病诊断前13年就与正常人有显著差异糖尿病诊断前3年开始迅速增加胰岛素敏感性β细胞功能DM诊断之前心血管风险已经增加HuFB,etal.DiabetesCare2002;25:1129–34.01.02.03.04.0RR1.02.403.193.64临床诊断糖尿病前时间与心肌梗死或中风的相对风险及95%CI非糖尿病患者诊断糖尿病前15年诊断糖尿病前10年诊断糖尿病前10-15年心血管事件发生风险随病程延长显著增高VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系0.40.60.81.01.21.403691215182124心血管事件风险比HR糖尿病病程（年）早期干预的重要性“我们提议生活方式干预应更早开始,在血糖水平还正常时就开始,以真正得以早期预防糖尿病和它的主要后果心血管疾病.因此,高危人群和一般人群都应采取相应的干预措施.”芬兰赫尔辛基大学国家健康研究所JaanaLidstrom博士Kuopio大学MattiUusitupa博士发表于theLancet08年7月23日,美国临床内分泌医师学会（AACE）版布糖尿病前期管理指南,强调糖尿病前期不仅容易发生糖尿病,也增加心血管风险,应当积极管理。强调双重干预策略：对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预CURE糖尿病从治疗走向群体预防目前的证据表明通过生活方式改变能有效实现高危人群T2DM的预防.CAREPrevention糖尿病从治疗走向群体预防3、全面血糖控制2008年公布的一项研究成果指出，糖尿病并发症风险不仅与HbA1c有关，与空腹血糖、餐后血糖以及血糖波动都密切相关。特别是老年患者，由于病程较长，想要通过短期强化治疗使心血管获益是不现实的。金标准HbA1c仅是反应采血前1-3个月的平均血糖水平，不能反映血糖异常的全部。HbA1c——并非反映血糖的全部MonnierL,etall.DiabetesCare31:S150,2008血糖波动：急性血糖变化激活氧化应激，直接导致内皮功能障碍餐后血糖：心血管事件独立危险因素HbA1c空腹血糖：作为胰岛素抵抗的直观标准并发症风险提示我们在2型糖尿病治疗中不仅要关注HbA1c，同时还要关注餐后血糖及血糖波动。对于血糖管理模式，要从粗放型向精细型转变。4、合理用药，减少药物不良反应老年人各项生理功能衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄等与青壮年相比有很大差异，而且老年人往往一身多病，用药种类多，更容易发生药物不良反应。对老年糖尿病患者一方面要选择安全有效的降糖药物，另一方面要注意降糖药物的合理配伍，以减少不良反应的发生。药物根据作用机制分类及可能的联合磺脲格列柰促进受损胰腺分泌胰岛素延缓胃肠道碳水化合物的吸收改善外周组织的胰岛素抵抗阿卡波糖噻唑烷二酮二甲双胍胰岛素注：根据作用机制不同，常用的降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类——Joslin糖尿病学（14版）补充胰岛素当前联合用药中的风险双胍磺脲格列奈胰岛素α-糖苷酶抑制剂TZDs低血糖的风险增加体重增加？均增加体液潴留，从而增加心脏负荷对于老年患者，在降糖药的诸多副作用中尤以低血糖发生最为严重，特别对已出现并发症，既往低血糖，基线血糖水平偏高，已有心血管高危因素的患者应高度重视，积极进行自我血糖监测，最大程度的减少低血糖的发生。VADT：低血糖是心血管事件的危险因素RiskratioPvalueRRP值对心血管有益对心血管有害研究心血管事件独立危险因素logistic回归分析结果EASD2008年会既往事件低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110≥300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处“”HypoglycemiaindiabetesCryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.CryerPE关注降糖效果的同时应注意药物的安全性内容一、老年糖尿病的特点二、重视多种危险因素,优化血糖管理策略三、“人”为本，“症”为标，标本兼治中医药在治疗老年人糖尿病及并发症方面积累了丰富的经验。中医治病强调辨证论治，辨证论治是正确认识疾病，解决疾病某一过程中基本矛盾的根本手段。“人”为本，“症”为标，重视人体是一个有机的整体，症状是机体的外部表现，急则治其标，缓则治其本。中医治疗老年糖尿病的优势是遵循个体化的治疗原则，从疾病的本质入手，审时度势，标本兼治。不仅在改善症状方面明显优于西医，而且能根据病人虚实寒热，脏腑、阴阳、气血的不同，治其根本，是一种安全、有效的治疗手段。常用治疗方法1.滋阴补肾用于肾阴不足的老年糖尿病患者糖尿病阴虚为本，燥热为标，治宜养阴滋肾、育阴潜阳。方剂常选六昧地黄汤加减。常用药物：生地、知母、白芍、枸杞子、玉竹、女贞子、旱莲草、麦冬等。2.益气健脾用于脾虚湿盛的老年糖尿病患者。脾为后天之本，主运化，为气血生化之源。素体阳虚，加之饮食失节，脾不能健运，肾不能温化，津液不布而成消渴。治宜健脾益气方剂常选六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等加减。常用药物：人参、黄芪、白术等，可佐以行气、理气、化湿之品，如苍术、泽泻、茵陈、木香、黄连等。3、益气滋阴用于气阴两虚的老年糖尿病患者。老年患者消渴日久，津液被耗，阴虚及气，气阴两虚而成。方剂可选用生脉散。常用药物：生地、麦冬、天花粉、西洋参、黄芪、玉竹、茯苓、地骨皮,鹿角胶、玄参、山药、天花粉等益气滋阴之品。。4.活血化瘀用于血瘀的老年糖尿病患者。老年糖尿病久病入络，血行不畅，或气阴两伤，气虚帅血无力，而致血瘀；阴液不足，虚火煎熬，血液黏稠，运行不畅也可致瘀，是老年糖尿病并发症的关键病理环节。治宜活血化瘀。常用方可选血府逐瘀汤。常用药物：当归、黄芪、川芎、丹参、牛膝、红花、益母草等。小结早期诊断，尽早干预。采取“人为本，症为标”的优化血糖管理策略，从饮食、运动等基础开始，全面控制血糖、血压、血脂、体重等多种危险因素。HbA1c是重要但不是唯一血糖控制目标，空腹、餐后血糖和血糖波动也需要密切关注。控制高血糖的同时注意药物的合理配伍，时刻避免低血糖的发生。发挥中医中药优势，延长老年糖尿病患者的生存时限。谢谢！