胸痹心痛

广州中医药大学内科教研室冼绍祥胸痹心痛概念源流病因病机证候特征诊断鉴别诊断辨证论治胸痹心痛胸痹心痛胸——病位在心脉痹——痹阻不通心痛—膻中或左胸部憋闷、疼痛病变部位左胸疼痛胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者----短暂胸闷、隐痛或不适感重者----剧烈疼痛、压榨样绞痛伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗概念正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝心脉痹阻不畅膻中、左侧胸膺闷痛胸痹心痛心绞痛心肌梗塞胸痹心痛冠心病《素问.痹论》：“心痹者，脉不通...”《素问.调经论》：“寒气积于胸中...寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”《素问.藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”《灵枢.厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”源流《金匮要略》设专篇论述提出“阳微而阴弦”的病机创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等方剂。《世医得效方》创苏合香丸《证治准绳》创失笑散《医林改错》创血府逐瘀汤病因病机肾阳虚衰心气不足心阳不振肾阴不足心阴亏虚脉道失润心火偏旺灼津成痰伤脾生痰痰浊阻络忧思伤脾痰瘀交阻郁怒伤肝气滞痰阻寒凝气滞胸阳不展心脉痹阻胸痹心痛厥脱年迈体虚饮食不当情志失调寒邪内侵1.年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵2.心脉痹阻3.病位在心，涉及肝脾肾本虚标实4.本虚----气、血、阴、阳虚标实----气滞、寒凝、痰浊、血瘀病因病机病因病机病位病理性质1、证候特征1）年龄：中老年2）部位：左侧胸膺、膻中3）症状：憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）4）放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指5）时间：突发、短暂6）伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代7）诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无2、心电图：心肌缺血，运动试验阳性证候特征及诊断1）证候：心痛甚，时间长，大于30分钟，服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦发夕死，夕发旦死。2）实验室检查：心肌酶谱、心电图变化真心痛诊断胸痹心痛胸痛胃痛胁痛鉴别诊断部位左胸膺膻中胸部上腹部胁肋部疼痛闷痛呼吸运动胀痛压痛肋下特点诱因而发转侧加剧持续时间长压痛伴证心悸短气咳喘痰鸣纳呆恶心厌油黄疸辅检EKGX线胃镜钡餐B超肝功一、辨证要点1）辨疼痛性质----闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息----天阴加重，痰多苔腻----刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑----绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷--灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗--隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力辨证论治气滞痰浊血瘀寒凝心阴不足心气不足2）辨疼痛程度----疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而发，休息、服药可止。----疼痛持续不止，频发，休息、服药不止。----疼痛持续数小时，服药不止，甚至数日不休。二、治疗原则：急则治其标，缓则治其本发作期-----泻其有余（重在活血通络）缓解期-----补其不足（重在补益心气）虚实夹杂----通补兼施脱证先兆----益气固脱轻重危中老年左侧胸膺、膻中憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指突发、短暂心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代情志波动、气候变化、暴食、过劳或无胸痹心痛证候特征是什么？1）年龄：2）部位：3）症状：4）放射：5）时间：6）伴证：7）诱因：分证论治1）寒凝心脉症状：舌脉:心痛如绞，舌淡，苔薄白心痛彻背，脉沉紧背痛彻心，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，感寒而发治法：祛寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤(桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、大枣）阴寒极盛----乌头赤石脂丸2）气滞心胸症状：舌脉：心胸满闷,苔薄，隐痛阵作,脉细弦痛无定处,善太息，脘腹胀闷，嗳气得舒,情志诱发治法：疏调气机，和血舒脉方药：柴胡疏肝散（柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、陈皮、川芎）气滞湿阻----合丹参饮气郁化火----丹栀逍遥散气滞血瘀----合失笑散3）痰浊闭阻症状：舌脉：胸闷重而痛轻苔白腻肥胖，脉滑痰多气短，倦怠乏力，纳呆便溏，阴雨天易发治法：通阳泄浊，豁痰开结方药：栝蒌薤白半夏汤加味（栝蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、甘草、干姜、细辛）痰郁化热----黄连温胆汤痰瘀交阻----合桃红四物汤4）瘀血痹阻症状：舌脉：心痛剧烈，舌暗或有瘀斑如刺如绞，舌下瘀筋痛有定处，苔薄，脉弦涩彻背彻心，或结代促夜间多发胸闷心悸，怒则加重治法：活血化瘀通脉止痛方药：血府逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地）血瘀气滞并重----加沉香、檀香、筚拨阳虚血瘀-----加人参、附子、肉桂5）心气不足症状：舌脉：隐痛阵作舌淡胖，边有齿印胸闷气短，苔薄白，心悸，脉细或结代倦怠乏力，神疲懒言，面白汗出，动则尤甚治法：补养心气鼓动心脉方药：保元汤合甘麦大枣汤（人参、黄芪、甘草、肉桂、麦冬、大枣）心脾两虚----养心汤气阴两虚----生脉散加味6）心阴亏损症状：舌脉：心痛时作，舌红少津，灼痛或闷痛苔少或剥，心悸怔忡，脉细数或结代五心烦热，潮热盗汗，口干治法：滋阴清热活血养心方药：天王补心丹（生地、玄参、天冬、麦冬、人参、甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归、桔梗、辰砂）阴虚火旺----酸枣仁汤合黄连阿胶汤心悸怔忡----炙甘草汤心肾阴虚----左归饮7）心阳不振症状：舌脉：胸闷而痛，舌淡胖，心悸气短，苔白腻，神疲怯寒，脉沉细迟面白肢冷，汗出肢肿动则更甚治法：补益阳气温振心阳方药：参附汤合桂枝甘草汤（人参、附子、桂枝、甘草）心肾阳虚----合肾气丸阳虚水泛、水气凌心----真武汤虚阳欲脱----四逆加人参汤、参附龙牡汤1）心痛气雾剂8）补心气口服液2）麝香保心丸9）滋心阴口服液3）九龙丹10）川芎嗪注射液4）冠心苏合胶囊11）丹参注射液5）复方丹参滴丸12）血栓通注射液6）心血康13）葛根素注射液7）心灵丸14）脉络宁射液急救药物李某，男，60岁，干部，就诊时间：99.3.12主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作2—3次，每次持续3—5分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示“心肌缺血”。诊断：分型：治法：方药：病例分析谢谢