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辽宁中医药大学鞠宝兆心血管疾病症状情绪变化高血脂寒冷(一)秦汉时期1.《足臂十一脉灸经》：“臂太阴脉，其病心痛，心烦而噫。”2.《黄帝内经》明确提出“胸痛”﹑“心痛”﹑“心痹”之名,并详细论述症状与鉴别,奠定了辨证论治的理论基础.3.《金匮要略》设“胸痹心痛短气病脉证治”专篇,确立了临床治疗基本法则.手少阴心经起于心中，出属心系，下膈，络小肠；其支者，从心系，上挟咽，系目系；其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉，行太阴，心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内，出其端。1．联络脏腑：心、小肠、肺；2．联络器官：咽、目系、膈；3．交接经脉：脾经（心中），小肠经（小指）1.胸痛“心病者，胸中痛，胁支满.”（《藏气法时论》）“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也。水者，阴气也，阴气在中，故胸痛少气也。”（《脉解》）“岁金太过，燥气流行，体重烦闷，心痛引背。”“岁火不行，寒乃大行，民病胸中痛，胁支满。”（《气交变大论》）黄帝内经2.心痛﹑心痹“邪在心，则病心痛，喜悲时眩仆，视有余不足而调之其输也。”（《五邪》）“心脉微急为心痛引背，食不下。”“脉涩则心痛.”（《邪气脏腑病形》）“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,嗌干善噫,暴上气而喘,厥气上则恐.”(《痹论》)3.真心痛真心痛，手足凊至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧。（《厥病》）手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不可治。（《厥论》）4.厥心痛—五脏心痛(1)肝心痛:厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也，取之行间、太衝。(2)肾心痛:厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也，取京骨、昆仑。(3)肺心痛:厥心痛，卧若徒居心痛间；动作痛益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际、太渊。(4)脾心痛:厥心痛，痛如以锥鍼刺其心，心痛甚者，脾心痛也，取之然谷、太谿。《内经》-----胸痹心痛病因方面，《内经》认为风寒湿燥热诸淫所胜，皆能病心痛，并提出本病与寒邪、热邪内犯心脉有很大关系。病机方面，《内经》认为经脉闭阻，血行不畅，寒凝、气滞、血瘀、痰饮阻痹胸中，是胸痹病机之关键。发生发展过程与五脏密切相关。1.病机----阳微阴弦“阳微”是关前之阳脉微，“阴弦”是关后之阴脉弦。“阳微阴弦”是以脉理论病机。指出了上焦阳虚，寒邪痰饮等阴邪上乘，致胸阳闭塞，不通则痛的实质，同时也指出了本病本虚标实的病性特点.金匮要略2.症状特点胸背痛、心痛彻背、背痛彻心、喘息咳唾、气短不足以息、胸满、气塞、不得卧、胁下逆抢心等表现，并指出其具有心痛时缓时剧的发病特点。2.治法方药---通阳(1)宣痹通阳法:代表方为栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤。(2)通阳化饮法:代表方为茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤和桂枝生姜枳实汤。(3)温阳散寒法:代表方为薏苡附子散和乌头赤石脂丸。(4)益气温阳法:代表方为人参汤。(二)晋隋唐时期1.病因病机《诸病源候论》明确提出了胸痹是邪盛正虚之证，并认为邪气客于五脏六腑，皆可上冲胸部而发病，不限于邪气直犯心肺。在胸痹的病机转归方面，提出“因邪迫于阳气，不得宣畅壅瘀生热”。王焘认为痰浊热毒闭塞心脉是胸痹发病的主要病机。2.防治方药《肘后备急方》中“治卒患胸痛方”用雄黄、巴豆。《千金要方》中的细辛散、蜀椒散、前胡汤、下气汤，亦是在前人所用方药的基础上，增用辛香通散药物如细辛、花椒、吴茱萸、槟榔、木香、草豆蔻等而成。《外台秘要》中载“深师疗胸痹麝香散方”，用药始用清心化痰散结之品。(犀角、牛黄)(三)宋金元时期1.病因病机首先，进一步明确了本病本虚标实的病机特点。“脏腑虚弱，阴阳不和，风邪冷气，攻注胸中”。其次，认为精神因素也是胸痹发病的重要原因。再者，部分医家认为气血痰水生变为患，亦是导致胸痹发生的重要环节。2.治法方药首先，辛香通散、化浊开窍法得到广泛运用。《太平圣惠方》所载之木香散、草豆蔻散、吴茱萸散、青橘皮丸及《圣济总录》所载之枳实汤、四温散等。其次，活血法在胸痹治疗中的运用亦日渐广泛。许多可用治胸痹的方药中，均加入了五灵脂、蒲黄、当归等具有活血功效的药物。金元医家，亦采取汗、散、利、温等多种方法论治胸痹。(四)明清时期1.病因病机首先，完善了胸痹属虚证的病机理论。《玉机微义》：“然亦有病久气血虚损及素作劳赢弱之人患心痛者，皆虚痛也。”《景岳全书》：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”其次，认为痰饮、瘀血、火邪攻冲犯心，是胸痹发病的主要原因。正气不足，胸阳虚损，脏腑虚弱，风寒侵袭，痰饮内停，情志失调，终至气血瘀滞、胸阳痹阻而导致本病发生，是明清医家对胸痹病因病机认识的主要脉络。2.治法方药首先，此期内活血化瘀疗法得到了广泛的应用。《奇效良方》中的胜金散;《医宗金鉴》中的颠倒木金散;《时方歌括》中的丹参饮;《医林改错》中的血府逐瘀汤等，都是采取活血化瘀法治疗胸痹的代表方。其次，寒凉药物也得到了广泛应用。《症因脉治》明言“若热因诸胸痹，则栀连二陈汤、小陷胸汤、川连枳橘汤、加味二陈汤可以选用也”.认识到胸痹亦有痰热蕴结，阻遏胸阳而致者，治疗应当用清化痰热、行气散结之品。二临床启示通过研究历代胸痹文献发现，胸痹发病多由外感风寒暑火，内伤情志、饮食、劳逸等因素，形成寒凝、气滞、痰饮或瘀血，导致气滞血瘀，痰浊闭阻，阴寒内结，痰瘀互结，终致胸阳失运、心脉痹阻而发生。总以气虚血瘀、本虚标实为临床重要特征。同时,痰浊热毒闭塞心脉﹑五脏逆乱攻冲心胸亦不失为发病的重要机理.1.益气活血,化瘀通络2.活血化瘀,理气止痛3.益气祛瘀,化痰通络4.益气养阴,活血通络以上为治疗重点法则.启示之一:辨证论治规律中药药性选择1、四气:当以温热为主，温热可以温阳、散寒，改变气血凝涩，消除血脉拘急的状态，从而缓解疼痛。2、五味:当以苦、辛、甘为主。辛能散，甘能补，辛温相合不但能祛寒而且有发散作用;甘温相配，既能补益又能温阳;苦作为引经入脏之药.药物功效的选择心痹心痛(冠心病心绞痛)的治疗用药不离温经散寒药、补阳药、益气药、活血药、行气药。既要把握药物的四气五味、传统功效，又需要参考药物现代研究中的成分、药理作用及临床应用。筛选对冠心病心绞痛各项指标有明显作用的中药，进行科学组方，从而发挥中医方药高疗效、低毒、低副作用的优势。常用药物及加减变化1、常用药物:丹参、鸡血藤、川芎、黄芪、白参、三七、葛根、桂枝、当归、生山楂、薤白、细辛、麦冬、炙甘草2、辨病加减心动过速:可酌情选加淫羊藿、黄连、苦参。心动过缓:可酌加制附子、天仙子。房性早搏:可酌加元胡。室性早搏:可酌加郁金、地龙。交界性早搏:可酌加郁金。苔黄、便秘、咽干、恶心呕吐、烦躁、脉数是胸痹(冠心病)热证证候表现特点，在胸痹的辨证中具有重要的鉴别诊断意义。胸痹患者本虚标实，阳气虚衰，痰瘀互结，气机郁滞，邪气盛而阳气既虚又郁，郁而生热。清化痰热、行气散结之法应用研究.(瓜蒌、山栀子、黄连、牛黄﹑犀角等)启示之二:从热论治从五脏相关论而言,胸痹各标实证形成过程中分别与五脏之间存在着某些特定的联系。其中心肺气虚，多兼瘀血为主；心肝失调，多兼气滞、瘀血为主；心脾两虚，多兼痰浊；心肾不足，则寒凝为主。启示之三:分脏论治(一)从肝论治1.肝气郁结:柴胡疏肝散合金铃子散加减；2.肝火上炎:小柴胡汤合升降散加减；3.肝寒血凝:当归四逆汤合吴茱萸加减；4.肝血瘀阻:血府逐淤汤合丹参饮加减；5.肝阴血虚:补肝汤合一贯煎加减;6.肝火挟痰:黄连温胆汤合金铃子散；7.肝郁痰阻:化气导痰汤.(二)从肾论治1.肾阴虚:左归饮合知柏天地煎.2.肾阳虚:金匮肾气丸合保元汤.3.心肾阳衰:桂枝附子汤,真武汤,参附汤.4.心肾不交:黄连阿胶汤,天王补心丹.5.惊恐伤肾:茯神散(茯神、熟地黄、白芍、川芎、白茯苓﹑桔梗、远志、人参．大枣)(三)从肺论治心与肺互相影响，肺病及心，心病及肺，辨证突出“肺虚”、“血淤”、“痰浊”三个方面，采用温肺益气、宣肺祛痰、泻肺行水，补肺气是治疗心绞痛最基本的治法，方宜丹参饮合保元汤加减,药用黄芪、丹参、葛根、瓜萎、薤白、桂枝、檀香、太子参、麦冬等.肺阴虚宜滋阴润肺，活血通络。黄精，生地．玄参，沙参，麦冬，丹参，当归，赤白芍，太子参，百合郁金，炙远志。(四)从脾论治在生理结构上，脾胃与心脏，经脉相通。在生理功能上，而脾胃居中，为心肾阴阳水火上下升降之枢纽。心脏本身靠气血以营养，脾胃为气血生化之源泉。在病理影响上，脾胃虚弱则气血生化不足，气虚无以推动血液，血虚不能充盈脉络，可使血流滞涩成瘀；脾胃失调，水谷不运，闭塞胸中气机；脾虚中阳受损，痰饮湿浊内生，阴乘阳位，闭阻心胸则气血不通成痹；辨证治疗----脾胃1.脾胃虚弱，气血不足所致胸痹心痛，宜益气健脾，补养心血，方用归脾汤加减；2.阳虚寒凝之胸痹心痛，宜温运脾胃，通阳化饮，方用苓桂术甘汤加减；3.脾胃失调，痰湿食滞之胸痹心痛，宜消食导滞，通利脾胃，方用保和丸合栝楼薤白散加减。1.从营卫论治“损其心者，调其营卫”(《难经·十四难》)，不言其补泻，而言其调和，这对冠心病的治疗方法有很大的启发。现代研究证实调和营卫从调整机体的免疫机制，免受病原体感染,保护血管内皮。黄芪桂枝五物汤,桂枝汤加减.其它治疗途径2.从络论治从中医络病学说观点出发，认为其病位在心之络脉。心气虚乏、运行无力是经脉痹阻之基础，其病机为络脉淤阻绌急而痛，乃确立补益心气、活血通络、解痉止痛的治疗大法，在补益心气的同时，以虫类药活血通络，拟订“通心络胶囊”，用以治疗冠心病心绞痛，疗效显著。3.从腑论治“郁陈去而肠胃洁，徵瘕尽而营卫昌”,“夫年长则求之于腑。”从腑论治，以通为补。腑气一通，大气乃转，腑道“传化”正常，脾气乃健，气血化生源源而来，五脏得养，则心气足，即“以通为补”。采用通腑化淤，益气温阳豁痰法，宜调胃承气汤合理中汤、桂枝茯苓丸加减。1.胸痹心痛证型随时代发展有一定的变化趋势;2.目前着眼点多为痰浊证﹑瘀血证与气虚证﹑阳虚证相兼的本虚标实特点.采用化痰祛瘀,宣痹通阳之法,取得了明显疗效;3.从文献研究角度,如何进一步提高疗效,突出辨证与辨病相结合的优势,是否应考虑一些问题?(1)心为脏腑之主,从他脏治疗意义如何?(2)“心痹者,脉不通”与从络论治?(3)痰浊证与高脂血证?(4)血瘀证与血栓形成?(5)血栓和脂脂堆积与痰瘀互结?(5)炎症反应与营卫状态、火热犯心?(6)阴血虚证与脉络不通?（7）胰岛素拮抗与心血瘀阻？(8)心功能下降与心阳气虚弱？【健康】阴阳平和【疾病】阴阳失和【治病】阴阳调和【防病】阴阳自和中医核心理念：“和”一、未病先防：养生保健二、欲病早治：防微杜渐三、已病防变：先安未受邪之地四、病后防复：防止复发中医养生理念：“治未病”绿色通道畅通无阻生命之树万古常青！