胸痹的中西医理论概述

胸痹的中西医理论概述课程目录一、胸痹的概念二、胸痹的临床表现三、胸痹的流行病学资料四、胸痹的病因病机五、胸痹的诊断依据一、胸痹的概念（一）历史沿革•“胸痹”一词始见于《灵枢·本脏》。•张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，并对其病机进行了专门的论述。•元代《世医得效方》中提出以苏合香丸治疗本病。•明代以大剂量红花、桃仁、降香及失笑散治疗本病。•《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹等。（二）胸痹的概念•胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心（胸）痛彻背，背痛彻心（胸），在西医学上称为冠心病。冠心病•是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病（CoronaryheartdiseaseCHD），简称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。（三）真心痛•真心痛是胸痹的进一步发展，在西医学上称为急性心肌梗塞，常见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等的危重急症。二、胸痹的临床表现（一）典型症状•突然发生的胸骨体上段或中段之后的压榨性闷痛或窒息性疼痛，亦可波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，远至无名指和小指，偶伴有濒死的恐惧感，重者可见汗出，迫使患者立即停止活动。疼痛历时1—5分钟，很少有超过15分钟的，休息或含服硝酸甘油可缓解。•常因体力劳累，情绪波动（发怒，焦急，过度兴奋）、受寒、饱餐、吸烟时发生。•贫血、心动过速或休克亦可诱发。（二）不典型症状•疼痛可位于胸骨下段，在心前区或上腹部放射至颈、下颌、左肩胛脚或右前胸，疼痛可很轻或仅有前胸不适或发闷感。•患者发病时，出现焦虑，皮肤苍白，发冷或出冷汗，血压可略增高或降低，心率可正常、增快或降低，但以增快为多见。三、流行病学资料（一）发病率逐年增加•目前，中国冠心病发病率和死亡率呈明显上升趋势，1998年至2008年间，中国男性冠心病发病率较以往同期将增加26.1%，女性将增加19.0%。患者总数已超过2000万人，每年冠心病新发病人数大约有100万人。•中国男性和女性冠心病的死亡率均占心血管疾病总死亡人数的15%。（二）发病趋向年轻化•30岁至55岁年龄段的脑力劳动者以及有不良饮食、生活习惯的企业经营者是高发人群。•近10年到15年，中青年人群冠心病的发病率比原来上升了150％。（三）发病的危害•胸痹常发生于人生职业生涯最辉煌的时刻。•胸痹严重影响患者的劳动能力及生活质量。•胸痹加重了家庭经济负担及家人精神负担。（四）主要并发症•心肌梗塞•心力衰竭•各种心律失常•最严重的心律失常是心室颤动，临床上表现为突然死亡(医学上称之为猝死)•心脏扩大心肌梗塞、心律失常、心脏扩大和心力衰竭可以互为因果而同时存在。四、病因病机（一）病理解剖和病理生理（二）冠状动脉粥样硬化程度的影响•血管腔狭窄〈50%，心肌供血未受影响，患者无症状。•血管腔狭窄〉50%-75%，安静时尚能代谢，而运动、心动过速、情绪波动造成心肌需氧量增加，可导致心肌供氧与需氧间的矛盾，引发此病。•另外，由于粥样硬化斑块的破裂或出血，血小板聚集或血栓形成，引起心肌梗死。（三）危险因素•主要危险因素：•不可变因素•可变因素•次要危险因素主要因素—不可变因素•性别•在美国多种族中，都是男性冠心病死亡率明显高于女性。在我国，男女比例约为2：1。但女性绝经期后，由于雌激素水平明显下降，此时，女性冠心病发病率明显上升，有资料表明，60岁以后，女性发病率大于男性。年龄•本病多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快，心肌梗塞与冠心病猝死的发病与年龄成正比。近年来，冠心病的发病有年轻化的趋势。主要因素—可变因素•血脂异常•低密度胆固醇是冠心病的强力危险因素。低密度胆固醇在血管壁上沉积引起动脉硬化，进而导致冠心病的发生。吸烟•吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高2—6倍，且与每日吸烟的支数成正比。高血压•血压升高是冠心病的独立危险因素。血压升高所致动脉粥样硬化所引起的危害，最常见者为冠状动脉和脑动脉。•冠状动脉粥样硬化病人60％一70％有高血压，高血压病人患本病者是血压正常者的4倍。糖尿病•高胰岛素血症、高尿酸血症引发血管内皮功能失调从而加速动脉硬化的进程，引发冠心病，且冠脉病变程度严重。次要因素•体力活动减少•久坐不活动的生活方式是发生心血管病的危险因素之一。一天80%的时间久坐的人冠心病发病率增加2.5～4倍，运动减少可增加血液粘滞度，血小板聚集，易形成微血栓，形成动脉粥样硬化、冠心病。肥胖•超标准体重的肥胖者易患本病，体重迅速增加者尤其如此。•已有前瞻性研究资料表明，向心性肥胖者具有较大的危险性。家族史•冠状动脉硬化性心脏病不是一个明确的遗传疾病，但具有明显的家族聚集倾向，目前对冠状硬化性心脏病的遗传机制尚不清楚。有报道父母双亲均患冠状动脉硬化性心脏病，其子女冠状动脉硬化性心脏病的患病率为双亲正常者的4倍。心理行为因素•冠心病属典型的身心疾病，其发生、发展和转归都受着心理社会的影响。A型行为类型者是冠心病的高危人群，而焦虑和抑郁情绪障碍是冠心病的独立危险因子。（四）病因•寒邪内侵•饮食不当•情志失节•年老体弱•久患心悸、哮喘寒邪内侵•阴寒之邪，乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。•故本病北方多于南方，严冬季节发病率增高。饮食不当•过食肥甘生冷，或饮酒过度，脾胃受损，运化失健，聚湿生痰，痰浊阻遏胸阳，发为胸痹。情志失节•终日伏案作业，思虑劳心过度，气机失畅，以致胸阳不展；或因思虑过度伤脾，脾失健运，痰浊内生，痹阻胸阳；或郁怒伤肝，肝失疏泄，气滞血瘀，心脉痹阻，不通则痛。年老体弱•年过半百，肾气渐衰，肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，以致心气不足，心阳不振，血脉不利，发为胸痹。肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，肾水不能上济于心，则阴伤气耗，心脉失于充养；或阴虚火旺，灼津为痰，痰瘀痹阻，皆致胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。•故本病多见于中老年人。久患心悸、哮喘•若久患心悸、哮喘等病，胸阳不振，痰浊痹阻，气血不利，亦可致本病。（五）病机•基本病机：胸阳不振、心脉痹阻不通。•病位：以心为主，与肝、脾、肾三脏功能失调有关。•病理性质：本虚标实，虚实夹杂。本虚有气血阴阳亏虚的不同；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病。病理演变•胸痹久发，可见真心痛危候：本病反复发作，正气愈衰，邪气益盛，病情演变加重，可致痰瘀阴寒闭塞心脉，阳气虚衰欲脱之真心痛危候。寒邪内侵饮食不当情志失节年老体弱久患心悸哮喘胸阳不振脏器亏虚阴寒痰浊心脾肝肾阳气亏虚阴血不足阻遏胸阳气机不畅脉络失和胸痹发作瘀血胸痹病机病因示意图五、诊断依据（一）主要症状•膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上肩内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。•胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危侯，可发生猝死。（二）主要体征•较重者可有心界向左下扩大，第一心音减弱，有心律失常时可闻及早搏、心房纤颤等，合并心衰时两下肺可闻及湿罗音，心尖部可闻及奔马律等。（三）辅助检查•选择性冠状动脉造影：是显示冠状动脉粥样硬化性病变罪有价值的有创性检测手段。心电图检查•是诊断心肌缺血的最常见的无创性检查，发作时可见T波低平、倒置及ST段下移，特别是水平型和下斜型下移。还可见传导阻滞，左室肥大，心律失常等。•可做动态心电图和心脏负荷实验。放射性核素心脏显影•包括心肌灌注显像，心室腔显像，心肌代谢显像等有助于判断心肌缺血或坏死。超声心动图检查•可通过观察室壁的运动有无异常，心腔形态的改变，心室的射血分数来判断心肌缺血。磁共振显像•可同时获得心脏解剖，心肌灌注与代谢，冠状动脉成像的信息。CT断层显像•已被用于检测冠状动脉的钙化，检测冠状动脉狭窄的存在。近年来发展迅速的多排螺旋X线断层显像，能建立冠状动脉三维成像以显示其主要分支，并可同时进行非选择性的冠状动脉造影。（四）鉴别要点•胸痹与悬饮•悬饮为胸胁胀满，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。胸痹与胃脘痛•心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。胸痹与真心痛•真心痛乃胸痹的进一步发展，预后较差；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重急症。