腰腿痛的诊断与鉴别诊断

腰腿痛的诊断与鉴别诊断范后宝徐州仁慈医院疼痛科病人腰痛，医生头痛腰椎间盘突出诊断的误诊率•研究表明，非盘源性腰痛被诊断为椎间盘突出症有75%。诊断的重要性！！！•所谓诊治？•先诊断，后治疗。•没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。•要想准确的诊断疾病，•首先要学会鉴别诊断。随时警惕！！!•我们从事的是专业性很强的学科，也是陷阱重重的学科！•陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！•追究根源缺乏正确的诊断程序！•什么是腰腿痛？•腰腿痛是一个病吗？腰腿痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的疼痛；伴有不伴有下肢疼痛的症状。腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症状或综合征。所以腰腿痛绝非是一个疾病的称谓，而是一大类疾病在发展过程中出现的一个症状而已。腰腿痛腰腿痛定位定因腰腿痛定位腰的病变(椎管内外)臀腿病变骶髂关节和髋痛全身病的腰腿表现内脏牵涉神经源性血管源性腰腿痛定因软组织（外伤劳损）骨关节退变或骨折炎症（结核、风湿等）肿瘤先天性牵涉性血管性代谢性精神因素病史采集——问诊？•问诊主要包含哪些内容？？？问诊内容•1、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；•2、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；•3、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；•4、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。疼痛性质•局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。•牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。•放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。体格检查？•几点要求：•1、全面•2、系统•3、准确•4、对比•脊柱的生理曲度•定位：骨性标志：两髂骨最高点连线相当于腰4平面；脐相当于腰3平面。•压痛点：1.部位（棘上？棘间？棘旁？）2.深浅3.有无放射痛•脊柱功能检查：记录活动度，注意生理曲度有无代偿现象，活动时有无疼痛。压痛点•表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。•深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。特殊检查•屈颈试验•仰卧挺腹试验•直腿抬高试验(Lasequesign)•直腿抬高加强试验•膝腱反射•跟腱反射•足背伸肌力和伸踇肌力•弯腰试验•病理征检查（髌、踝震挛，Babinski征）•骨盆分离试验•挤压试验（检查骶髂关节）•托马斯征•屈髋屈膝试验•床边试验(Gaenslentest)•股神经牵拉试验(Yeoman’stest)•4字试验•浮髌试验•抽屉试验•研磨试验•伸膝试验•侧位运动试验屈颈试验（＋）痛挺腹试验（＋）痛直腿抬高加强试验股神经紧张试验骨盆分离试验骨盆压迫试验半月板弹响试验副韧带紧张试验神经皮节定位影像学检查•X线摄片检查：正侧位、左右斜位、动力位观察腰椎生理曲度、排列序列、椎间隙高度、椎间孔、小关节突增生、骨质密以及椎节稳定性等。骨盆正位及膝关节踝关节正侧位检查。•CT扫描椎板厚度（正常5mm）；椎管矢状径（12-20mm平均16mm）；横径(椎弓根之间的距离)平均23mm,下限为18mm；椎间盘、小关节突增生、黄韧带肥厚（正常2-3mm）等•MRI检查观察腰椎间盘是否有变性、椎间盘突出的节段和程度、椎管的矢状径、椎管内是否有占位性增生、椎体是否有异常的信号改变等。•骨盆病变检查。肌电图检查可以对神经损害作出定性和定量检查，是判断预后和评价治疗前后疗效的客观依据。腰腿痛原因•肌肉（急慢性损伤）；•筋膜（肥胖），皮神经卡压，Ｌ３横突综合征；•韧带损伤（棘上，棘间）；•骨质增生；•骨质疏松；•骨发育异常（隐裂，移行椎，小关节不对称）•炎症感染：非特异性，特异性，无菌性；•椎管内疾患：肿瘤，蛛网膜炎，神经根鞘异常；•骶髂关节病变；•犁状肌综合征；•小关节综合征；•盆腔内病变：结石，附件炎；•下肢动静脉病变；•椎间盘源性疼痛；•椎间盘突出症；•腰椎不稳症；•腰椎滑脱症；如何做出正确的诊断•详细的病史问诊•仔细的体格检查•明确的影像学验证１）未能详细的采集病史:２）缺乏系统的体格检查:３）过分依赖影像学检查:４）医务人员责任心不强:对自认为是常见病、多发病的颈肩腰腿痛掉以轻心,草率诊断,常常满足于腰椎间盘突出症来解释临床上一切症状总之，腰腿痛虽然较复杂，但仍有规律可循，腰的疾患可引起腰腿痛，而臀或腿不同部位的疼痛，也可给我们提供腰病的线索。通过对臀及大腿解剖的复习，将有助于我们对腰腿痛的防治。现在还头痛吗？