腰腿痛诊断与鉴别诊断

腰腿痛诊断与鉴别诊断疼痛科邹冬玲腰腿痛•腰腿痛(lumbagandsciatica)是以腰部和腿部疼痛为主要症状的病症•不是单纯的一种病，而是一组症候群，是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，有时伴有一侧或两侧下肢痛和马尾神经症状•综合征：一患者同时出现两种以上的症状、体征与临床表现。一个疾病不同角度的展示腰腿痛原因01腰腿痛诊断02腰腿痛鉴别诊断03小结05典型病例04腰腿痛原因与感觉神经系统椎间盘突出、后跟节、根、前后支、脊髓交感神经纤维、元、根神经区：牵扯、放射、闪电、麻肌、筋膜、软骨纤维环末梢神经感受器局部：炎症、缺血卡压混合性痛神经性心因性心因性脑皮层抑郁症感受性腰腿痛原因•损伤性:腰椎骨折与脱位、韧带劳损、肌肉劳损、黄韧带增厚、后关节突紊乱综合征。•退行性:腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症。•结构性缺陷:隐性脊椎裂、第5腰椎骶化。•功能性缺陷:脊柱侧凸、腰前凸增加、驼背。•炎症:脊柱结核，脊柱化脓性骨髓炎。•肿瘤:转移癌，原发性的骨巨细胞瘤和脊索瘤。•其它:代谢性、氟骨症、石骨症、内分泌失调、血管、带状疱疹及精神因素。腰腿痛相关神经•末梢感受器：皮肤、肌筋膜、关节、肿瘤关节（脊柱、小关节、骶髂、髋、踝）椎间盘环、椎体（后腹膜）、椎管•外周神经：支（前支、后支）后根节、根损伤原因：筋膜、骨移位/增生椎间盘突出、瘤•中枢神经：脊髓原因：椎管内—盘突出、肿瘤粘连、畸形缺血！腰腿痛感觉神经系统损伤神经末梢：炎性痛—局部痛、压痛缺血诱发、活动减轻腰肌筋膜痛，关节炎腰椎间盘突出症：轴性负荷痛—久坐、行、站诱发，平卧缓解神经卡压：持续、放散痛、夜间腰腿痛原因01腰腿痛诊断02腰腿痛鉴别诊断03小结05典型病例04腰腿痛诊断基本方法①根据病人主诉详细询问病史；②根据主诉和病史，进行重点体格检查；同时进行全面体格检查发现或排除其他部位、系统的疾病；③根据体格检查后的初步诊断，进行必要的实验室检查和辅助检查；④必要时行诊断性神经阻滞和治疗。病史采集（一）一般资料；（二）病因或诱因；（三）病程；（四）疼痛的特征；（五）既往史；（六）个人史和家族史。体格检查除内科常规检查外，重点检查压痛点、结节、条索等；有无畸形、压痛点、腰椎的活动度等；三指触诊法。特殊试验（1）梨状肌紧张试验（2）直腿抬高试验（Lasequesign）（3）仰卧挺腹试验（4）床边试验（5）4字试验（6）浮髌试验正常异常（7）膝腱反射（8）跟腱反射（9）足背伸肌力和伸胟肌力（10）检查感觉、病理反射定位诊断突出部位腰3-4腰4-5腰5骶1受累神经腰4神经根腰5神经根骶1神经根疼痛部位骶髂部、髋部、大腿前外侧、小腿前侧骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧骶髂部、髋部、大腿、小腿及足跟外侧麻木部位小腿前内侧小腿外侧或足背、包括母趾小腿及足外侧包括外侧三足趾肌力改变伸膝无力母趾背伸无力足跖屈及屈母无力反射改变膝反射减弱或消失无改变踝反射减弱或消失全面诊断肌肉筋膜、疤痕、神经大小关节：炎症、后支椎间盘：纤维环、神经椎体：炎症、滑脱骶髂髋膝踝关节后腹膜：炎症、占位临床诊断四大要素症状—体征—证据—反应主诉—体检—辅助检查—治疗反应疼痛部位性质局部检查体征影像学证据诊断性阻滞轴性负荷性痛•腰臀腿后痛：纤维环，窦椎神经•大腿/小腿痛：突出物，脊神经（坐骨、股）•大小便无力：突出物，骶神经卡压性外周神经痛•椎间盘：根性神经痛、窦返神经•黄韧带：脊神经•竖脊肌：肋间神经、后支•横突间韧带：脊神经后支•梨状肌、孖肌、坐骨神经•髂棘肌、臀大/中肌：臀上皮N、股外侧皮N•耻骨肌、髂腰肌：股N、股外侧皮N•闭孔肌：闭孔神经•髂前上棘纤维管：股外侧皮N•髂腹股沟管：髂腹下神经、股外侧皮N辅助检查X线、B超、CT、MRI、红外热像、椎管特殊造影等；血常规、大小便常规、血生化、免疫、肿瘤指标等等。腰腿痛原因01腰腿痛诊断02腰腿痛鉴别诊断03小结05典型病例041.腰椎间盘突出症（LDH）•腰扭伤史、腰腿疼痛•体格检查•X线检查、CT检查、MRI检查、神经肌电图2.腰椎管狭窄症•间歇性跛行•X线检查、CT检查、MRI检查、造影3.腰椎结核•病史、午后低热•X线检查、MRI检查•化验室检查4.腰椎椎体肿瘤•病史•夜间疼痛加重•X线检查、MRI检查•化验室检查5.腰椎管内肿瘤•病史•MRI检查、椎管造影•化验室检查6.强直性脊柱炎•病史•X线检查、CT检查•化验室检查7.股骨头缺血坏死•病史•体格检查•X线检查、MRI检查•化验室检查8.骶髂关节炎•病史•体格检查•CT检查、MRI检查•化验室检查9.梨状肌综合征•病史•体格检查•MRI检查•化验室检查10.第三腰椎横突综合征•病史•体格检查•X线检查、MRI检查•化验室检查腰腿痛原因01腰腿痛诊断02腰腿痛鉴别诊断03小结05典型病例04腰腿痛原因01腰腿痛诊断02腰腿痛鉴别诊断03小结05典型病例04详细收集病史、认真体格检查01建立合理诊断程序、诊断标准02重视X线检查的诊断价值03充分利用综合资料05合理正确使用影像学检查04