炎症性肠病营养支持治疗专家共识(修改4月)

2013年炎症性肠病营养支持治疗中国专家共识背景制定者：中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组中华医学会肠外与肠内营养学分会国内部分胃肠外科专家根据证据级别的高低，将推荐等级分为“强烈推荐”、“推荐”、“建议”三个等级、内容介绍营养风险筛查与营养状况评定营养支持治疗的实施营养支持治疗适应证营养支持治疗的方法CD并发症的营养支持治疗一、介绍概况营养不良是IBD最常见的全身症状之一，发生率：85%营养不良发生情况：CD患者＞UC患者；活动期＞缓解期；由于活动量少、激素等原因，缓解期可表现为肥胖IBD:炎症性肠病CD：克隆恩病UC：溃疡性结肠炎营养不良表现：消瘦和体重下降微量元素和维生素缺乏：VitB12和叶酸缺乏缺铁性贫血VitA、D、E、K等脂溶性维生素吸收不良钾、镁、钙、磷丢失10%患者出现锌缺乏，儿童CD更普遍CDUC体重下降65%~78%18%~62%低蛋白血症25%~80%26%~50%贫血50%80%电解质紊乱常见常见维生素和矿物质缺乏常见，与疾病累及部位和严重程度相关营养不良表现肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）IBD营养不良原因营养摄入减少：腹痛、腹泻、梗阻和出血等症状，造成进食恐惧；营养物质丢失增加：肠管炎症、溃疡和腹泻；肠管吸收面积减少：肠外瘘、肠内瘘和反复小肠（尤其是回肠）切除；高分解代谢状态：活动期、合并感染；治疗药物：如激素、柳氮磺吡啶等。肠外与肠内营养2013年3月第20卷第2期营养不良的后果抗感染能力下降；手术切口和肠吻合口愈合，延长住院时间；增加手术并发症发生率和病死率，降低患者生活质量；造成IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞。IBD营养支持治疗目的改善营养状况；提高生活质量；减少手术并发症；诱导和维持CD缓解，促进黏膜愈合，改善自然病程二、营养风险筛查与营养状况评定推荐：IBD患者常规进行营养风险筛查推荐：使用营养风险筛查工具NRS2002营养风险(nutritionalrisk)是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。–有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后–有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念营养风险筛查编号初步筛查是否1BMI20.52最近3个月内有无体重减轻3最近1周内有无膳食摄入量减少4患者病情是否严重（如ICU，大手术后等等）备注任一问题选是，进入筛查，全部否，一周后复测NRS2002初步筛查BMI=体重（公斤）÷身高（米2）疾病状态（单选）分数若是请打钩骨盆骨折或者慢性疾病合并以下疾病：肝硬化、COPD、长期血液透析、糖尿病，肿瘤1腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、重症监护患者（APACHE10）3合计NRS2002筛查一、疾病状态二、营养状况营养状况指标（单选）分数若是请打钩正常营养状态03个月体重丢失＞5%，或近一周摄食量比正常需要量减少25%~50%12个月体重丢失＞5%，或BMI18.5-20.5，或近一周摄食量比正常需要量减少50%~75%21个月体重丢失＞5%（或3个月内体重下降15%），或BMI＜18.5（或血清白蛋白35g/L），或近1周摄食量比正常需要量减少75%~100%3合计三、年龄年龄70岁加1分营养状况主观评定和客观评定营养状况主观评定：推荐：以病人整体营养状况评估表（PG-SGA）作为主观评定工具。建议：在营养支持小组指导下实施建议：参考PG-SGA，将将IBD患者的营养状况分为重度营养不良（≥9分）中度营养不良（4～8分）营养正常（0～3分）。营养状况评定PG-SGA营养状况评定营养状况客观评定分为静态营养评定和动态营养评定静态营养评定：身高、体重、体重指数（BMI）、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、总蛋白等动态营养评定：氮平衡、前白蛋白等营养不良的诊断参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）9080～9060～7960体重指数18.5～2317～18.416～16.916三头肌皮褶厚度（正常值的%）9080～9060～8060上臂肌围（正常值的%）9080～9060～7960肌酐身高指数（正常值的%）9585～9470～8470白蛋白(g/L)3030～2524.9～2020转铁蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.51.0前白蛋白(g/L)21.6～2.01.2～1.51.2总淋巴细胞计数(×109/L)15001200～1500800～1200800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15-15临床肠内及肠外营养操作指南（草案）三、营养支持治疗的实施建议：由NST执行营养支持治疗病情相对平稳，需长期营养治，疗可进行家庭营养支持，但建议：在NST指导下实施。NST构成：医师、营养师、护士，药剂师多学科专业人员。NST任务：营养评估，制定和实施营养支持治疗方案，监测治疗效果，指导家庭营养支持治疗营养支持小组（nutritionsupportteam,NST)四、营养支持治疗适应症推荐：以下患者应给予营养支持重度营养不良；中度营养不良预计营养摄入不足5d；营养状况正常但有营养风险（NRS-2002评分≥3分）合并营养摄入不足、生长发育迟缓及停滞的儿童和青少年。（强烈推荐）营养不良或有营养风险的患者围手术期患者推荐：有手术指征的患者（包括UC和CD）合并营养不良或有营养风险时，推荐先纠正营养不良，以降低手术风险营养支持治疗诱导和维持缓解推荐：儿童和青少年活动期CD诱导缓解推荐首选肠内营养治疗（enteralnutrition，EN)药物治疗无效或禁忌（如激素无效、不耐受或骨质疏松）的成人活动期CD可考虑使用EN作为诱导缓解的替代治疗。推荐：对生长发育迟缓或停滞的儿童，推荐以EN维持缓解。疗效与6-巯基嘌呤相比没有显著差别不推荐使用EN诱导或维持UC缓解EN作为儿童CD患者的一线治疗合并肠功能障碍患者合并肠功能障碍的患者视情况予短期或长期营养支持治疗五、营养支持治疗的方法推荐：采用间接能量测定仪测定患者的静息能量消耗（REE）患者的静息能量消耗（REE）：每日总能量消耗为REE的1.2-1.5倍。a)缓解期可按照25-30kcal/kg/d给予。b)活动期能量需求约高出缓解期8%-10%，体温每升高1℃，REE增加10%-15%。c)合并脓毒症时REE约增加20%。儿童和青少年，每日提供的能量推荐为正常儿童推荐量的110%-120%。IBD患者蛋白质供给量应达到1.0-1.5g/kg/d。营养供给量PN配方营养支持治疗效果评价建议：进行动态营养评定和疗效评定，同时对疾病活动程度进行动态评价。氮平衡是可靠且常用的动态评价指标，建议有条件单位使用体脂和体细胞群比静态营养评定更准确地反映患者营养状况和机体组成的动态变化。物电阻抗法和双能X线吸收测量法强烈推荐：遵循“只要肠道有功能，就应该使用肠道，即使部分肠道有功能，也应该使用这部分肠道”的原则，首选EN。1.肠内营养（EN）2.肠外营养（PN）营养途径Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！---Pro.LivingstonA(U.S.A)活动性CD患者出现糖皮质激素不耐受或患者拒用糖皮质激素时应予ENEN可与糖皮质激素联用治疗营养状态低下的CD患者欧洲肠外与肠内营养学会2006年围手术期营养支持治疗时间不应少于10~14d。诱导活动期CD缓解，推荐采用EEN，诱导缓解率：EENPEN推荐疗程：儿童和青少年6-12周成人4-6周维持CD缓解，PEN的推荐量为每日总能量需求的50%以上PEN常用方法：在正常饮食基础上口服补充；白天正常进食，夜间鼻饲半量EN[60]；也可以每4个月中用1个月的时间进行EEN。建议补充维生素和微量元素，弥补摄入不足。根据摄入量占营养需求总量的比例，EN分为EEN和PEN单一EN（EEN）指患者的营养完全由EN提供，不摄入普通饮食部分EN（PEN）指在进食的同时补充EN肠内营养（EN）方法口服补充EN超过600kcal/d时建议管饲。管饲方法包括鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口（PEG）和手术胃造口等。预计管饲时间在4周内时，建议使用鼻饲管；如超过4周或患者不耐受，推荐选择PEG。有胃排空障碍、幽门或十二指肠狭窄、高位CD(十二指肠或高位空肠)等误吸风险的患者，推荐采用鼻空肠管进行幽门后喂养。建议采取持续泵注的方法进行管饲。EN途径1.肠内营养（EN）整蛋白配方、低聚（短肽）配方或氨基酸单体（要素膳）配方均可选择。肠功能不全患者建议使用要素膳或低聚配方，IBD活动期建议减少膳食纤维的摄入。低脂制剂能够提高EN诱导CD缓解的效果。五、营养支持治疗的方法1.肠内营养（EN）(4)EN治疗的并发症及防治：EN的并发症应重在预防，操作过程中必须遵循相关规范。并发症：a)胃肠道并发症（腹泻、恶心、呕吐、腹胀）b)代谢并发症（脱水、电解质异常、高血糖症）c)感染并发症（吸入性肺炎、腹膜炎、鼻窦炎）d)导管相关并发症（鼻咽部黏膜损伤、PEG造口旁瘘、喂养管堵塞、易位、导管错误连接等）采用管饲、缓慢增加输注量、适当加温、防污染等措施能够减少并发症的发生。重度营养不良者在EN初期应特别警惕再灌食综合征。五、营养支持治疗的方法2.肠外营养（PN）需要营养支持治疗的患者在EN存在禁忌或无法达到目标量（总能量需求的60%）时，推荐使用PN五、营养支持治疗的方法百普力/素适合IBD患者使用深度水解乳清蛋白15%脂肪15%碳水化合物70%百普素三大营养物质供能比80%短肽+15%氨基酸快速吸收，高效利用低脂配方提高CD诱导缓解效果不含膳食纤维百普力/素更适合IBD患者百普力/素安素氨基酸制剂百普力优势蛋白质水解乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白氨基酸•短肽吸收速度快、利用率高脂肪供能比15%8.6g/500Kcal供能比30%16g/500Kcal2%•低脂提高诱导ＣＤ缓解效果•适量必须脂肪酸，满足机体需要膳食纤维无无无•低渣，适合活动期患者使用1．肠梗阻肠梗阻并非EN的绝对禁忌证。CD并发肠梗阻时应进行相关检查，了解梗阻原因（活动性炎症或纤维化），并了解有无肠绞窄活动性炎症造成的完全性梗阻，建议采用全胃肠外营养（TPN）联合药物（如激素）诱导缓解。活动期不全性梗阻患者应努力尝试EEN，若不耐受则采用EN+PN，诱导缓解并纠正营养不良后进行确定性手术。纤维化所致梗阻患者若如无营养不良，建议手术治疗；合并营养不良时，无急诊手术指征者建议纠正营养不良后再手术六、CD并发症的营养支持治疗2．腹腔脓肿和肠外瘘•腹腔脓肿和肠外瘘是CD的严重并发症。治疗分为即刻、早期和后期处理。•即刻处理主要指腹腔脓肿的充分引流，是治疗关键。•引流方法包括经皮穿刺置管引流和手术引流，首选前者。•合并营养不良者应给予营养支持治疗并控制活动期炎症，营养状况改善后实施确定性手术。六、CD并发症的营养支持治疗3．肠内瘘•高位内瘘（胃-结肠内瘘或十二指肠-结肠内瘘）可置管至瘘口以下空肠，利用被旷置的小肠进行EEN；肠-膀胱瘘及肠-阴道瘘如能够耐受，也建议使用EEN，但应选择低渣制剂。•纠正营养不良并诱导缓解后，少数患者可获得自愈，但绝大多数需要手术治疗。