炎症性肠病诊断与治疗的

炎症性肠病诊断与治疗的共识意见炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)和克罗恩病(Crohn’Sdisease，CD)。诊断:溃疡性结肠炎诊断标准:UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断临床表现:UC最常发生于青壮年期，根据我国统计资料，发病高峰年龄为20～49岁，男女性别差异不大。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等的肠外表现。黏液血便是UC的最常见症状。超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。结肠镜检查结肠镜检查并活组织检查(后文简称活检)是UC诊断的主要依据。结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：(1)黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；(2)病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；(3)可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等。内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力，结合放大内镜技术，通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别，有助UC诊断,有条件的单位可开展。黏膜活检组织学检查建议多段多点活检。组织学可见以下主要改变。活动期：(1)固有膜内弥漫性急慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸粒细胞等，尤其是上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿；(2)隐窝结构改变：隐窝大小、形态不规则，排列紊乱，杯状细胞减少等；(3)可见黏膜表面糜烂，浅溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：(1)黏膜糜烂或溃疡愈合；(2)固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎性细胞浸润减少；(3)隐窝结构改变：隐窝结构改变可加重，如隐窝减少、萎缩，可见潘氏细胞化生(结肠脾曲以远)。UC活检标本的病理诊断：活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可报告符合UC病理改变。宜注明为活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生(上皮内瘤变)或癌变，应予注明。其他检查结肠镜检查可以取代钡剂灌肠检查。无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。检查所见的主要改变为：(1)黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；(3)肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位‘川疾病评估临床类型：可简单分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作，此型在鉴别诊断中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床最常见。以往所称之暴发型结肠炎(fulminantcolitis)，因概念不统一而易造成认识的混乱，本共识建议弃用，将其归在重度UC中．病变范围推荐采用蒙特利尔分类,该分型特别有助癌变危险度的估计及监测策略的制定，亦有助治疗方案选择。肠外表现和并发症肠外表现：包括皮肤黏膜表现(如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病)、关节损害(如外周关节炎、脊柱关节炎等)、眼部病变(如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等)、肝胆疾病(如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等)、血栓栓塞性疾病等并发症：包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变诊断步骤病史和体检：详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程；还要注意近期旅游史、用药史[特别是非甾体抗炎药)和抗菌药物]、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检。常规实验室检查强调粪便常规检查和培养不少于3次，根据流行病学特点，为除外阿米巴肠病、血吸虫病等疾病应做相关检查。常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、C反应蛋白等。有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标结肠镜检查(应进入末段回肠)并活检：是建立诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。下列情况考虑行小肠检查病变不累及直肠(未经药物治疗者)、倒灌性回肠炎(盲肠至回肠末段的连续性炎性反应)及其他难以与CD鉴别的情况重度活动性患者检查的特殊性：以常规腹部X线平片了解结肠情况及有无穿孔。缓做全结肠检查，以策安全。但为诊断和鉴别诊断，可行不做常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检，操作要轻柔，少注气诊断举例溃疡性结肠炎(慢性复发型、左半结肠、活动期中度)疗效标准结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。缓解的定义完全缓解是指完全无症状(排便次数正常且无血便及里急后重)伴随内镜复查见黏膜愈合(肠黏膜正常或无活动性炎性反应)。关于UC患者黏膜愈合的定义，目前尚未达成共识疗效评定临床疗效评定：适用于临床工作，但因无量化标准，不适用于科研。(1)缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎性反应。(2)有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎性反应。(3)无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。改良的Mayo评分适用于科研，亦可用于临床。复发的定义自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最常见的是便血，腹泻也多见。可通过结肠镜检查证实。复发的类型：复发可分为偶发(≤1次／年)、频发(≥2次／年)及持续型(UC症状持续活动，不能缓解)。早期复发：经先前治疗进入缓解期的时间3个月。与糖皮质激素(后文简称激素)治疗相关的特定疗效评价1．激素无效：经泼尼松或相当于泼尼松0．75mg·kg·d治疗超过4周，疾病仍处于活动期。2．激素依赖：(1)虽能保持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg，／d；(2)在停用激素3个月内复发。克罗恩病诊断标准CD缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。临床表现CD最常发生于青年期，根据我国统计资料，发病高峰年龄为18～35岁，男性略多于女性。临床表现呈多样化，包括消化道表现、全身性表现、肠外表现及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛，可有血便。全身性表现主要有体质量减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等。青少年患者可见生长发育迟缓；肠外表现与UC相似并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变(肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等)，较少见的有消化道大出血、急性穿孔，病程长者可发生癌变。腹泻、腹痛、体重减轻是CD的常见症状，如有这些症状出现．特别是年轻患者。要考虑本病的可能，如伴肠外表现和(或)肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部分CD患者的首诊表现，应予注意。内镜检查结肠镜检查和活检应列为CD诊断的常规首选检查，镜检应达末段回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种黏膜炎性反应，其中具特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观小肠胶囊内镜检查(SBCE)对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发生滞留的危险。主要适用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者。SBCE检查阴性，倾向于排除CD；阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实小肠内镜检查目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜(BAE)。该检查可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定并发症的风险。主要适用于其他检查(如SBCE或放射影像学)发现小肠病变或尽管上述检查阴性但临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者，或已确诊CD需要BAE检查以指导或进行治疗者。小肠镜下CD病变特征与结肠镜所见相同。胃镜检查少部分CD病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般很少单独累及。原则上胃镜检查应列为CD的检查常规，尤其是有上消化道症状者。影像学检查CT或磁共振肠道显像：：CTE或MRE是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为CD诊断的常规检查。该检查可反映肠壁的炎性反应改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在及其可能的性质(炎性反应活动性或纤维性狭窄)、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。活动期CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚(4mm)；肠黏膜明显强化伴肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”或“双晕征”；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等。腹部超声检查对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值，但对CD诊断准确性较低，超声造影及彩色多普勒可增加准确性。黏膜活检病理组织学检查需多段(包括病变部位和非病变部位)、多点取材。CD黏膜活检标本的病理组织学改变有(1)固有膜炎性细胞呈局灶性不连续浸润；(2)裂隙状溃疡；(3)阿弗他溃疡；(4)隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；(5)非干酪样坏死性肉芽肿；(6)以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎性细胞浸润，以固有膜底部和黏膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；(7)黏膜下淋巴管扩张(8)神经节细胞增生和(或)神经节周围炎。诊断步骤诊断步骤病史和体检:：详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节；还要注意结核病史、近期旅游史、食物不耐受、用药史(特别是NSAID)、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检：常规测体重及计算BMI；儿童应注意生长发育情况。常规实验室检查粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、CRP、自身免疫相关抗体等。有条件的单位可做粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。内镜及影像学检查结肠镜检查(应进入末段回肠)并活检是建立诊断的第一步。无论结肠镜检查结果如何(确诊CD或疑诊CD)．均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况。应常规行CTE或MRE检查或小肠钡剂造影和胃镜检查。疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查。发现局限在小肠的病变疑为CD者行BAE检查。有肛周瘘管行盆腔MRI检查(必要时结合超声内镜或经皮肛周超声检查。腹部超声检查可作为疑有腹腔脓肿、炎性包块或瘘管的初筛检查。排除肠结核的相关检查胸部X线片、PPD试验，有条件时可行IFN'／释放试验(如结核感染T细胞斑点试验)。诊断举例克罗恩病(回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期中度)治疗溃疡性结肠炎治疗目标诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。活动期的治疗治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度和病变累及的范围制定治疗方案。治疗过程中应根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益与风险，在与患者充分交流并取得合作之后实施。轻度UC1．氨基水杨酸制剂：是治疗轻度UC的主要药物。包括传统的柳氮磺胺吡啶(SASP)和其他各种不同类型5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。SASP疗效与其他5-ASA制剂相似，但不良反应远较这些5-ASA制剂多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。2．对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用激素中度UC1．氨基水杨酸制剂：仍是主要药物，用法同前。2．激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗(一般2～4周)，症状控制不佳者尤其是病变较广泛者，应及时改用激素。按泼尼松0.75～1mg·kg.d。(其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算)给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发3．硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤(AZA)和6-巯基嘌呤，6-MP)。适用于激素无效或依赖患者.。AZA欧美推荐的目标剂量为1．5～2．5mg·kg.d．有认为亚裔人种剂量宜