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血脂异常的诊治重庆市中山医院石萍前言•研究表明,血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。血脂异常对健康的损害主要在心血管系统,会导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因。在经济发展较快地区,以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在升高。今天重点介绍一般人群中如何预防血脂异常、及其分类、诊断、不同类型血脂异常者的调脂治疗。血脂与脂蛋白•血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(TG)和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG,此外还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白,才能被运输至组织进行代谢。应用超速离心法,可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。此外,还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[Lp(a)]。分类水合密度（g/mL）颗粒大小(nm)主要脂质主要载脂蛋白来源功能乳糜微粒（CM）0.9580-500甘油三酯B48、AI、AII小肠合成将食物中的甘油三酯和胆固醇从小肠转运至其他组织极低密度脂蛋白（VLDL）1.00630-80甘油三酯B100、E、Cs肝脏合成转运甘油三酯至外周组织，经脂酶水解后释放游离脂肪酸中间密度脂蛋白（IDL）1.006-1.01927-30甘油三酯、胆固醇B100、EVLDL中甘油三酯经脂酶水解后形成属LDL前体，部分经肝脏摄取低密度脂蛋白（LDL）1.019-1.06320-27胆固醇B100VLDL和IDL中甘油三酯经脂酶水解后形成胆固醇的主要载体，经LDL受体介导摄取而被外周组织利用，与冠心病直接相关高密度脂蛋白（HDL）1.063-1.215-17磷脂，胆固醇AI、AII、Cs肝脏和小肠合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生促进胆固醇从外周组织移去、转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布，HDL与冠心病负相关脂蛋白（a）[LP(a)]1.05-1.1226胆固醇B100、（a）肝脏合成后与LDL形成复合物可能与冠心病相关血脂与脂蛋白血脂检测和临床意义基本项目总胆固醇(TC)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)甘油三酯(TG)额外研究项目载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白B(apoB)非高密度脂蛋白胆固醇小而低密度脂蛋白脂蛋白(a)[Lp(a)]血脂检测和临床意义•总胆固醇（TC）：影响TC水平的主要因素有年龄与性别、饮食习惯、遗传因素等。甘油三酯（TG）：TG升高很可能通过影响LDL结构而具有致动脉粥样硬化作用。血清TG水平轻至中度升高者冠心病危险增加,TG重度升高时常可伴发急性胰腺炎。HDL-C：血清HDL-C水平与冠心病发病呈负相关,HDL-C每增加0.40mmol/L,冠心病危险降低2%~3%,HDL-C1.55mmol/L被认为是冠心病保护因素。LDL-C：一般情况下,LDL-C与TC相平行,LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。TC水平也受HDL-C水平影响,故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病危险。血脂异常的检出为了及时发现和检出血脂异常1、20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂,包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。2、40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查。3、缺血性心血管病及其高危人群应每3~6个月测定1次血脂。4、因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。血脂检查的重点对象1、已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者;2、有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;3、有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者,尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者;4、有皮肤黄色瘤者;5、有家族性高脂血症者血脂异常分类起因分类•原发性高脂血症•继发性高脂血症表型分类•高胆固醇血症•高甘油三酯血症•混合型高脂血症•低高密度脂蛋白血症基因分类•家族性高胆固醇血症•家族性载脂蛋白B缺陷症•家族性混合型高脂血症•家族性异常ß脂蛋白血症•家族性高甘油三酯血症•多基因家族性高胆固醇血症•家族性脂蛋白(a)过多血症心血管病综合危险评估冠心病和与冠心病有关的危症•血脂以外的心血管病主要危险因素:•代谢综合征冠心病和与冠心病有关的危症•冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入或手术后•有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化包括缺血性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、症状性颈动脉病•糖尿病危险评估包括的其他心血管病主要危险因素•高血压：在我国人群产生的影响大•吸烟•肥胖•早发缺血性心血管病家族史•年龄：男性45岁,女性55岁•高密度脂蛋白血症:保护性因素极高危病人的定义中国血脂防治指南定义缺血性心血管病合并:•急性冠脉综合征病人•糖尿病代谢综合征一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合,这些因素促成粥样硬化性心血管病,也增加发生2型糖尿病的危险当前世界各国对代谢综合征的定义不一致根据我国的资料,建议的定义为:具备以下的三项或更多腹部肥胖:腰围男性90cm,女性85cm血甘油三酯:≥1.81m0ml/l．70“mmol血HDL-C:1.5mm0l/l,血压:≥130/≥85mmHg空腹血糖≥6.1mm0l/l或餐后2h血糖≥7.8mm0l/l或已有糖尿病中华医学会糖尿病学会代谢综合征诊断标准建议2004超重/肥胖BMI≥25kg/m2血糖过高空腹血糖≥6.1mmol/LOGTT≥7.8mmol/L临床诊断糖尿病高血压SBP/DBP≥140/90mmHg已诊断和治疗的高血压血脂异常TG1.7mmol/LHDL-C0.9mmol/L(男)1.0mmol/L(女)以下三项或更多血脂异常治疗原则目的:防治冠心病危险评估冠心病及其危症心血管危险因素血脂水平治疗决定方法:生活方式治疗为基础药物治疗判断:起动治疗条件血脂治疗目标设定高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性5%）TC6.1LDL-C3.1TC7.1LDL-C4.1TC6.0LDL-C3.1中危:（10年危险性5%-10%）TC4.2LDL-C3.6TC6.2LDL-C4.1TC5.2LDL-C3.6高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC3.1LDL-C2.6TC3.1LDL-C2.6TC3.1LDL-C2.6极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC4.2LDL-C2.6TC4.2LDL-C2.6TC3.1LDL-C2.1*极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征2)糖尿病•减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入•选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）适当增加蛋白质和碳水化合物的比例•减轻体重•增加有规律的体力活动•针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐、限酒、降低血压等治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变（TLC）健康生活方式评价•饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C。首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题:•是否进食过多的升高LDL-C的食物;•是否肥胖;•是否缺少体力活动;如肥胖或缺少体力活动;•是否有代谢综合征。药物治疗•他汀类•贝特类•烟酸•树脂类•胆固醇吸收抑制剂•其他:普罗布考,-3脂肪酸基本安全，一般反应无严重性,严重不良反应发生率低.肝损害血肝酶升高,须注意，严重者极少肌损害可致肌溶,肾衰而死亡,虽少见,须警惕易致肌病的情况：高龄,尤其大于80岁体型瘦小虚弱多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致合用多种药物围手术期药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟酸类、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒剂量过大监测预防严重危害用他汀前后测CK,ALT,AST,注意肌肉症状他汀类的安全性安全有效推广应用他汀类药物是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。当前我国他汀应用的问题:不足--------应用面不够广积极不规范-----安全掌握不够谨慎指南要求严格注意事项治疗:--根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、治疗目标值--按降脂强度和安全性合理选用药物--达标或降低30-40%LDL-C值--选择他汀单药或合并应用其他药物--起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状--合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量他汀以外的调脂药物•贝特类---非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐•烟酸类—烟酸缓释制剂•胆酸螯合剂(调脂树脂类)---考来烯胺,•胆固醇吸收抑制剂—依折麦布•其他-3脂肪酸普罗布考药物联合调脂治疗•他汀与依折麦布：降低低密度脂蛋白胆固醇•他汀与贝特：适用于混合型高脂血症患者•他汀与烟酸:显著升高高密度脂蛋白胆固醇•他汀与胆酸螯合剂:协同降低血清LDL-C水平作用此方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者。他汀与-3脂肪酸:可用于治疗混合型高脂血症.不适合长期使用。服用较大剂量的--3多不饱和脂肪酸增加出血危险治疗过程的监测非药物治疗血脂检查3～6月复查----------6-12月复查----------1年复查药物治疗血脂、安全性检查(肌酶,肝酶)4~8周复查---------6-12月复查达标达标安全6-12月复查达标未达标调整治疗-----------达标安全特殊人群的血脂异常治疗•糖尿病•代谢综合征•急性冠脉综合征•重度高胆固醇血症•中度以上的高甘油三酯血症•低HDL-C血症•混合型血脂异常•老年人血脂异常•儿童血脂异常糖尿病常合并致动脉粥样硬化血脂异常:HDL-C低,TG高,小而密LDL多即使无明确冠心病,属高危,合并冠心病时属极高危治疗1、非药物治疗治疗性生活方式改变2、药物治疗高甘油三酯血症2.26～5.65mmol/L开始治疗---贝特类LDL-C作为首要治疗目标-----首选他汀类LDL-C降至2.07mmol/L低HDL-C血症作为治疗目标---烟酸或贝特类代谢综合征一、生活方式改变是首要治疗目标增加体力活动、抗粥样硬化饮食、戒烟、限酒二、针对各成分危险因素的治疗降脂：TG1.70mmol/L、HDL-C≥1.04mmol/L。降压：DN患者血压应达到130/80mmHg以下；非DN患者血压应达到140/90mmHg以下降糖：糖化血红蛋白(HbAlc)6.5%降体重：在1年内减轻7%~10%,争取达到体质指数(BMI)和腰围正常化。重度的高胆固醇血症：•如空腹血清TC7．76mmol／L或LDLC~5．18mmol／L，常见于明显基因异常者，多为遗传病，如单基因型家族性高胆固醇血症(FH)等。•无论患者是否有冠心病或危险因素，都应积极进行治疗。对于FH患者，能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考。对严重的高胆固醇血症患者，也可考虑联合用药措施，如他汀类药物加普罗布考、胆酸螯合剂、依折麦布、烟酸、贝特类药物等，以达到治疗的目标值。中度以上的高三酰甘油血症•大规模流行病学调查资料进行综合分析的结果提示，三酰甘油(TG)升高是冠心病的独立危险因素。在临床实践中，三酰甘油(TG)升高最常见于代谢综合征患者。为了防治冠心病，对于临界或轻中度高三酰甘油血症者(TG水平在1．70～2．26mmol／L)，首要目标仍是降低LDL-C，并使其达到目标值，主要采取非药物治疗措施；•对于中度高三酰甘油血症者(TG水平在2．26～5．65mmol／L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类药物。对于重度高三酰甘油血症者(TG≥5．65mmol／L)，首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类药物。单纯高密度脂蛋白降低•单纯高密度脂蛋白降低是指在血脂检测项目中只有高