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血液透析技术操作流程钟天明•目前血液透析是治疗终末期肾衰竭的主要方法之一。近年来，国内接受血液透析的患者迅速增长，开展血液透析的医疗单位发展迅速，透析设备和透析材料不断更新，透析模式和透析质量的不断提升。•透析中心护理人员是血液透析顺利实施的主要力量，护士的操作在很大程度上影响着透析质量，关系着病人的安危。之前血液透析的基本操作亟待规范，市面上很难找到实用性强的规范操作书籍，2010卫计委颁布的血液净化标准操作规程对推动血液透析的规范化操作产生积极的影响。血液净化简介血液透析血液滤过常见的血液净化模式血液透析滤过血浆置换血液灌流免疫吸附人工肝血脂净化技术111•血液透析基本操作流程是透析中心所有体外循环治疗模式最常用的基本操作。•血液透析原理•血液透析技术操作流程–预冲操作流程–上机操作流程–下机操作流程•注意事项内容•血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。•血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。HD定义一.弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥散是清除中小分子毒素的主要机制。二.超滤：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动称作超滤，也就是对流。影响超滤的因素：膜的特性、血液成分、液体动力学、温度。三.吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。血液透析的原理四、水的清除机制1.跨膜压：即膜两侧的压力差，包括透析器内血液侧的正压（50~100mmhg）和透析液侧的负压（450mmhg）•2.透析器的超滤系数（kfu）：是衡量透析膜对水的通透性的一个指标。因此血浆蛋白浓度和血细胞比容均可影响超滤，透析器部分凝血也影响超滤量.血液透析的原理一项完整的血液透析治疗需要一个特殊的环境系列仪器设备和复杂的技术操作在如此环节多而复杂的情况下，稍有疏忽或不到位，可能影响患者透析效果和安全。•患者透析前准备：包括明确诊断、评估病情、知情同意、患者通路建立等。•血透设备准备：水处理、血透机器、透析液。•护士准备：着装、手卫生。•体外循环(管路和透析器)的准备：管路、透析器的规范预充准备工作•新病人接受首次透析前，透析医师和护士应与病人和家属沟通，告知患者病情、透析注意事项等情况，让患者充分了解血液透析的目的及透析过程中可能发生的风险，由患者或亲属签署血液透析医疗风险知情同意书、委托书，需复用透析器的患者还应签署复用申请书。新病人血液透析前准备使患者了解并能接受血透相关知识，并且能够主动配合医护人员。一丝不苟认真对待每一名患者心理准备患者透析前的准备新病人血液透析前准备•透析通路的建立•对慢性肾功能衰竭的病人提倡提前建立永久性的动静脉内瘘，对急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭需要急诊透析的病人推荐中心静脉置管，建立临时性的血管通路，不主张直接动静脉穿刺透析。•病人透析前应作乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等传染病标志物的化验室检查。新病人血液透析前准备•医师应根据患者的病情需要，制定具体的透析方案。稳定的维持性透析患者，建议每周应接受2至3次透析，每次4-5小时。患者每次接受透析时必须有专门的透析医师根据病人当日的情况制定具体的透析方案。新病人血液透析前准备物品准备→开机自检→安装管路及透析器→密闭式预充→建立体外循环→血液透析→密闭式回血血液透析操作流程操作步骤1．物品准备血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。护士治疗前应核对A、B浓缩透析液浓度、有效期；检查A、B透析液连接。血液透析操作流程浓缩AB透析液2．开机自检开机原则：先开水处理电源、水源，后开透析机电源的开关①检查透析机电源线连接是否正常。②打开机器电源总开关。③按照要求进行机器自检。等待自检通过。血液透析操作流程血液透析操作流程3．血液透析器和管路的安装①检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。②查看有效日期、型号。③按照无菌原则进行操作。④安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。4．密闭式预冲①启动透析机血泵80-100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。②将泵速调至200-300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。③生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。（首次透析或敏感者再增加N.S1000－2000ml）血液透析操作流程4．密闭式预冲④推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流人开放式废液桶中。⑤冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。•目的：排尽空气、预防首次反应、减少滤器残血！血液透析操作流程体外循环系统规范预充（排气、冲洗）是安全透析的保障•复用透析器的预冲方法①检查透析器外观正常，结构无损坏、端口封闭良好、无泄漏及消毒日期、消毒液浓度；压力和容量检测等是否符合规范要求。②将血泵的速度调至150ml/min用生理盐水预充好A管路停血泵，再将AV管路与复用透析器连接使V管路充满液体，停泵，将静脉管路的末端与泵管前的侧管相连，接通透析液。复用透析器•复用透析器的预冲方法③将血泵速度调至200-300ml/min、设机器温度38.5℃、脱水量500ml、时间12-15分钟，开血泵，按下透析键。④连接病人前测有无消毒液的残留。复用透析器•血液透析上机流程查对姓名、床号→血管通路准备→设置血泵流速（50-100ml/min）→连接动脉端→打开血泵→连接静脉端→开始透析治疗→测量生命体征→记录透析机参数血液透析操作流程•建立体外循环操作流程①选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。②根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。血液透析操作流程•采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉、再穿刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。③内瘘穿刺和固定方法血液透析操作流程•建立体外循环操作流程内瘘穿刺和固定方法2）中心静脉留置导管连接①准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。②打开静脉导管外层敷料。③患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。④取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。⑤分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。血液透析上机操作流程2）中心静脉留置导管连接⑥先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。⑦分别消毒导管接头。⑧用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。血液透析上机操作流程2）中心静脉留置导管连接⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。⑩医疗污物放于医疗垃圾桶中。血液透析上机操作流程透析用护理包、换药包(3）血液透析中的监测①体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。②自我查对a.按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态b.根据医嘱查对机器治疗参数。血液透析操作流程(3）血液透析中的监测③双人查对：自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。④血液透析治疗过程中，每小时1次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。⑤如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。血液透析操作流程(1）基本方法①消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。②插人无菌大针头，放置在机器顶部。③调整血液流量至50-100ml/min。④关闭血泵。⑤夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。⑥拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。血液透析下机操作流程(1）基本方法⑦打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块人血或空气栓塞）。血液透析下机操作流程(1）基本方法⑧夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2-3min。⑨用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10-20min后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。血液透析下机操作流程(1）基本方法⑩整理用物。⑪测量生命体征，记录治疗单，签名。⑫治疗结束嘱患者平卧10-20min，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。⑬向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。血液透析下机操作流程(2）推荐密闭式回血下机①调整血液流量至50-100ml/min。②打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。③关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输人患者体内。④夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。血液透析下机操作流程(2）推荐密闭式回血下机⑤打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。血液透析下机操作流程(2）推荐密闭式回血下机⑥夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子⑦先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，⑧用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10-20min后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。血液透析下机操作流程(2）推荐密闭式回血下机⑨整理用物。⑩测量生命体征，记录治疗单，签名。⑪治疗结束嘱患者平卧10-20min，生命体征平稳，穿刺点无出血。⑫听诊内瘘杂音良好。⑬向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心。血液透析下机操作流程1.回血结束，立刻压迫止血，内瘘使用弹性绷带压迫一般不超过15分钟。压力要适中，既不完全阻断血流而又不使其出血。2.直接动静脉穿刺的患者应告知穿刺部位应用弹性绷带压迫4A-2V小时以上。血液透析治疗程序及质控要求3.留置导管：换药护理应严格无菌操作,以预防感染，按医嘱再根据导管容量注入相应量的抗凝剂如肝素钠封管。4.需复用的透析器送复用室处理（见透析器复用），不复用的透析器（管路）按医疗废物处理。血液透析治疗程序及质控要求5.做好患者健教工作，告知患者遵照医嘱按时透析，不可随意停止透析以免加重病情。6.两次透析之间的体重不宜超过3%-5%，避免透析时心脏负荷加重引起不适。血液透析治疗程序及质控要求7.进行机器的清洗、消毒程序，包括水路和机器表面的消毒。一人一用一消。8.整理透析单元：一人一用一换。9.认真及时完整书写透析记录单及交班报告。血液透析治疗程序及质控要求1、保持预充过程透析器/滤器静脉端向上是为了在整个预充过程中可以完善排气并冲洗可能吸附于小气泡内的膜生产过程中残留的添加剂。2、预充不完善的添加剂及小气泡会直接导致治疗中的不良反应及凝血现象!!注意事项3.初期使用：初期使用透析器或透析器回血后残血较多的患者可在预冲管路内推注8mg－10mg肝素循环预冲。4.无肝素透析：应用肝素生理盐水预冲并保留20－30min。注意事项1.血液净化标准操作规程（2010版）P66-672.透析器