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病毒性肝炎一、各型肝炎病毒特点甲型肝炎病毒（HAV）RNA病毒只有一个血清型和1个抗原抗体系统IgM出现早，有现症感染意义。IgG抗体，存在多年，有保护力。乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒亦称Dane颗粒有3个抗原抗体系统续表丙型肝炎病毒（HCV）RNA病毒抗HCV为非保护性抗体，而是感染指标丁型肝炎病毒（HDV）RNA病毒是一种缺陷病毒，必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒戊型肝炎病毒（HEV）RNA病毒儿童及年青人多隐性感染，老年人多发病。HBV3个抗原抗体系统：【例题】对人体有保护作用的抗体是（）A.抗-HBsB.抗-HBeC.抗-HBc-IgMD.抗-HBc-IgGE.抗-HBV-DNA[答疑编号700611020101：针对该题提问]【正确答案】A【答案解析】只有表面抗体具有保护性。二、各型肝炎传播途径甲型肝炎粪-口乙型肝炎母婴传播血液、体液传播，经破损皮肤和粘膜进入机体丙型肝炎输血及血制品戊型肝炎粪-口【例题】近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起（）A.甲型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.丙型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丁型肝炎病毒[答疑编号700611020102：针对该题提问]【正确答案】C【答案解析】甲、戊型经粪口传播，乙型经母婴、血液及体液传播，丙型主要经输血传播。三、急性肝炎的诊断：1.发热、乏力、食欲减退、恶心等症状；急性黄疸型尿黄加深，皮肤巩膜黄染。2.可有肝脾大。3.血清ALT、胆红素升高，诊为急性黄疸型肝炎；胆红素不高诊为急性无黄疸型肝炎。注意：急性黄疸型肝炎分期：黄疸前期、黄疸期、恢复期。黄疸前期传染性最强。【例题】急性黄疸型肝炎黄疸前期最突出的症状是（）A.呼吸道症状B.消化道症状C.神经系统症状D.精神症状E.皮肤瘙痒症状[答疑编号700611020201：针对该题提问]【正确答案】B【答案解析】急性黄疸型肝炎出黄疸前主要表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等症状。所以选B。四、急性重型肝炎诊断1.既往无同型肝炎病史。2.起病2周内迅速出现Ⅱ度以上肝昏迷。3.高度乏力、纳差，黄疸迅速加深，TBIL每日上升17.1μmol/L或TBIL＞10倍。4.肝浊音界缩小。5.皮肤、黏膜有出血点或淤斑等出血倾向。6.凝血酶原活动度（PTA）＜40%。注意：有时考题不给PTA，而给PT结果，PT应明显延长。不同重型肝炎的异同点临床表现急性重型肝炎（急性肝衰竭）亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）慢性重型肝炎同型肝炎病史－－+病情加重时间起病2周内起病15天至24周内Ⅱ度以上肝昏迷出现早（病初）出现晚出现晚肝浊音界缩小+－－续表，以下为重型肝炎诊断所必备条件高度乏力、纳差+++胆红素每日上升17.1μmol／L或10倍以上+++出血倾向+++凝血酶原活动度（PTA）＜40%+++注意：各型重型肝炎均可出现少尿、腹水，但不是诊断重肝的必要条件。【例题】急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状是A.黄疸迅速加深B.出血倾向加重C.中枢神经系统症状D.严重恶心、呕吐E.出现腹水[答疑编号700611020202：针对该题提问]【正确答案】C【答案解析】急性重症肝炎肝性脑病出现非常早，具有诊断意义。其它型重型肝炎，也可出现肝性脑病，但出现晚。所以选C。五、肝炎血清学诊断甲型肝炎①血清HAVIgM阳性②病程中抗-HAVIgG有4倍以上增长乙型肝炎以下任一项阳性可诊断①血HBsAg阳性②血HBVDNA阳性③血HBcIgM阳性（提示急性肝炎）④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性【例题】男，20岁，一次体检中发现HBsAg阳性,当时无症状及体征，肝功正常。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。化验：ALT500U/L,血清总胆红素85μmol／L，HAVAbIgM（+）。该患者诊断为（）A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染[答疑编号700611020203：针对该题提问]【正确答案】C【答案解析】该患者既往HBsAg阳性，但肝功正常且无症状体征，故诊断为乙型肝炎病毒携带者。此次急性起病，肝酶升高伴黄疸，考虑为急性黄疸型肝炎，由于抗～HAVIgM（+），而IgM代表现症感染，故诊断为急性甲型黄疸型肝炎。注意：各型肝炎可以同时感染，如考题中血HAVIgM阳性，同时血HBcIgM阳性，诊断应为急性甲肝合并急性乙肝。【例题】患者，女，12岁。一周来食欲不振，懒动。查血：ALT120U/L，血清总胆红素20μmol/L，抗-HAVIgG（+），HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBcIgM（+）。诊断是（）。A.急性甲型肝炎B.急性乙型肝炎C.急性黄疸型乙型肝炎D.急性甲型肝炎合并乙型肝炎病毒携带者E.急性黄疸型甲型肝炎合并乙型肝炎[答疑编号700611020204：针对该题提问]【正确答案】B【答案解析】该患者一周来出现消化道症状，支持急性肝炎的诊断。查肝功能轻度异常，TBIL不高，且没有尿黄和皮肤黄染的主诉支持急性无黄疸型肝炎诊断。查血清学抗-HAVIgG（+），除外了甲型肝炎。查HBsAg（+），抗-HBcIgM（+）说明现症感染乙型肝炎病毒，故诊断为急性无黄疸型乙型肝炎。而答案中没有该诊断，最符合的只有B，所以选B。【例题】患者，男，42岁。发现，HBsAg（+）8年，ALT时有增高，3周来食欲下降，明显乏力，尿黄，齿龈出血。近2周尿少，查体，神清，扑翼样震颤（+）查血：ALT170U/L，血清总胆红素431μmol/L,PT38秒（对照13秒）。诊断是（）A.病毒性肝炎乙型慢性重型B.病毒性肝炎乙型亚急性重型C.病毒性肝炎乙型慢性重度D.乙肝后肝硬化E.病毒性肝炎乙型慢性中度[答疑编号700611020205：针对该题提问]【正确答案】A【答案解析】该患者发现,HBsAg（+）8年，ALT时有增高，说明有慢阿性乙型肝炎。3周来有食欲下降，明显乏力，尿黄，齿龈出血。说明症状重，有出血倾向。近2周扑翼样震颤（+），说明有肝昏迷。查血清总胆红素431μmol/L，大于正常10倍，PT38秒明显延长。患者在慢性肝炎基础上病情加重所以诊断为慢性病毒性肝炎乙型慢性重型。肾综合征出血热肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的一种由鼠传播的自然疫源性疾病，典型临床特征有发热、出血和肾脏损害三大主症，以及发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过，亦称流行性出血热。一、临床表现（一）发热期发热起病急骤，发热39-40℃以上，热程多为3～7日体温越高，热程越长，则病情越重全身中毒症状头痛、腰痛和眼眶痛，称为“三痛”毛细血管损害颜面、颈、胸等部位潮红称为“三红”，重者呈酒醉貌眼结膜、腋下和胸背部条索状、抓痕样或点状瘀斑（二）低血压休克期表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少。全身中毒症状及出血现象更加明显。（三）少尿期可并发尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。重者腹水、高血容量综合征、脑水肿。（四）多尿期由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，但肾小管重吸收功能未完全恢复，致尿量显著增多（24小时尿量大于3000ml）。多尿早期氮质血症等可继续存在，甚至加重，后期好转。可出现失水和电解质紊乱，也可继发感染、出血、休克。（五）恢复期一般需1～3个月，体力完全恢复，但部分患者肾功能恢复须更长时间。【例题】严重流行性出血热病人可出现高血容量综合征，主要发生在（）A.发热期B.低血压休克期C.少尿期D.多尿期E.恢复期[答疑编号700611020206：针对该题提问]【正确答案】C【答案解析】少尿期，尿量减少，钠水潴留。如不严格限液，可出现高血容量综合征。二、诊断（一）依靠临床“三痛”“三红”，五期经过。（二）居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。（三）实验室检查和辅助检查。（三）实验室检查和辅助检查一般检查血常规白细胞升高，出现异型淋巴细胞，血小板下降尿常规早期出现大量尿蛋白血液生化检查血尿毒氮及肌酐升高血清学检查特异性IgM抗体阳性确定诊断【例题】男，29岁，农民，突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点。前1日24小时尿量300ml，该病例最可能的诊断是（）A.败血症B.血小板减少性紫癜C.肾综合征出血热D.钩体病E.急性肾小球肾炎[答疑编号700611020207：针对该题提问]【正确答案】C【答案解析】该患者突起发热,伴三痛：头痛,眼眶痛，腰痛。病程第四日热已退，符合肾综合征出血热热程3～7日。患者血压偏低，有少尿,球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点。均符合肾综合征出血热临床表现。细菌性痢疾细菌性痢疾（简称菌痢）是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便。一、病原学痢疾杆菌分为四群A群（志贺菌群）、B群（福氏菌群）、C群（鲍氏菌群）和D群（宋内菌群）。目前发达国家以D群为主，我国以B群为主。二、临床表现普通型：最常见，表现为急性起病，畏寒发热，体温可达39℃左右，腹痛、腹泻，开始稀水样便，继之黏液脓血便，大便每日10余次至数十次，伴里急后重。左下腹可有压痛，肠鸣音亢进。中毒型菌痢多见于2～7岁儿童。病初常无腹泻、腹痛。1.休克型（周围循环衰竭型）面色苍白、皮肤发花、四肢冰冷、发绀，脉细数、血压下降、少尿。可伴意识障碍、DIC、多脏器功能衰竭。2.脑型（呼吸衰竭型）脑水肿甚至脑疝。头痛、意识障碍，可瞳孔大小不等。3.混合型：兼有上述两型表现，病情最重，病死率高。（二）慢性菌痢急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者，为慢性菌痢1.急性发作型：由慢性菌痢史，常因进食生冷或受凉、劳累诱发。2.慢性迁延型：主要表现为反复出现腹痛、腹泻，大便常有黏液及脓血，可伴有乏力、营养不良及贫血等症状，亦可腹泻和便秘交替出现。3.慢性隐匿型：一年内有急性菌痢史，无明显临床症状，便培养有痢疾杆菌，或乙状结肠镜检查发现病变。三、粪便检查特点外观黏液脓血便镜检大量脓（白）细胞、少量红细胞。四、确诊依据粪便培养痢疾杆菌阳性。五、病原治疗首选喹诺酮类，也可选头孢菌素类。【例题】女，33岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨3时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4次，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。在未做实验室检查情况下，该患者可能诊断是（）。A.急性轻型细菌性痢疾B.急性普通型细菌性痢疾C.中毒型细菌性痢疾D.慢性细菌性痢疾急性发作E.慢性迁延型细菌性痢疾急性发作[答疑编号700611020301：针对该题提问]【正确答案】B【答案解析】该患者吃街边烧烤后突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。符合菌痢典型表现，患者没有低血压及中毒性脑病，所以排除中毒性菌痢。轻型菌痢一般没有高热和脓血便，所以该题选择B。【例题】女性，36岁。4个月来腹痛、腹泻，排便4～5次／日，为稀便，有时有粘液及少量血，抗生素治疗有效，多于劳累、着凉及进食生冷食物后发作。体检未见异常，粪便镜检WBC15～20／HP，RBC3～5／HP.有结肠阿米巴滋养体。本病人最可能的诊断是A.慢性阿米巴痢疾B.慢性菌痢C.慢性非特异性结肠炎D.肠结核E.结肠癌[答疑编号700611020302：针对该题提问]【正确答案】B【答案解析】患者腹泻病程4个月，超过了2个月，应该是慢性腹泻。腹泻粪便时有粘液及少量血，抗生素治疗有效，粪便镜检WBC升高，有少许红细胞，支持细菌性痢疾的诊断，患者劳累着凉及进食生冷食物后发作。也符合慢性菌痢的发作特点。所以选B。患者粪便有结肠阿米巴滋养体。不能诊断阿米巴痢疾，诊断该病需找到溶组织阿米巴滋养体，另外，粪便性状也不支持本病。阿米巴痢疾典型粪便为果酱样，有腐臭味，便中红细胞较多。流行性脑脊髓膜炎一、病原学病原：脑膜炎双球菌,革兰染色阴性。能产生自溶酶,采集标本后应保温,立即送检或在床边直接接种。二、流行病学特征传染源：病人和带菌者传播途